在家练什么、怎样练得安全、什么时候必须求助
仰卧位良肢位
减轻异常姿势，保护肩膀和皮肤。
剂量：仰卧时间宜短，和侧卧交替。具体几小时没有被指南摘要写成固定数字。
需要家属在旁
待核实：患侧卧位良肢位
增加患侧感觉输入，把健手空出来。
剂量：待核实：每次大约 1 到 2 小时，看皮肤情况。资料标明时长为常规建议。
需要家属在旁
健侧卧位良肢位
减轻患侧受压，方便护理。
剂量：和其他体位交替，没有单独的分钟数。
需要家属在旁
肩外旋体位保持
尝试减少肩向外转的挛缩。证据并不一致。
剂量：每次 30 分钟，每天 2 次。小试验的方案是每周 5 天、共 4 周。
需要家属在旁
被动活动关节
在无痛范围内活动关节，减轻僵硬感，及早发现问题。它不能代替主动训练。
剂量：每天 1 到 2 轮。
需要家属在旁
翻身
减轻压疮和肺部问题的风险，为坐起来做准备。
剂量：待核实：卧床者至少每 2 小时变换体位是传统做法。汇总没有证明 2 小时一定好于 4 小时，最佳频率不确定，要结合减压床垫和皮肤情况。
需要家属在旁
待核实：桥式运动
练伸髋和骨盆控制，为站起和走路做准备，也方便放便盆。
剂量：待核实：每组 10 次，每天 2 到 3 组。资料标明这是建议频率，缺少居家单项随机试验。
需要家属在旁
床上主动或辅助运动
在有一点主动收缩时，把动作做完整。
剂量：每天多次、时间短。累了就停。没有更细的组数。
需要家属在旁
从躺到坐
自己坐起来。
剂量：每天多次，结合日常起床。
需要家属在旁
坐位平衡
控制躯干。
剂量：每次 10 到 15 分钟，每天 2 到 3 次。
需要家属在旁
坐站转移
站起来是走路和上厕所的前提。
剂量：每组 5 到 10 次，每天 3 到 5 组，按耐受增加。
需要家属在旁
床和椅子之间的转移
尽量自己或少靠帮助，完成床、轮椅、坐便器之间的移动。
剂量：结合每天的生活，没有另外的组数。
需要家属在旁
站立平衡
从站稳过渡到身体能在站立时活动。
剂量：每次大约 10 分钟，每天 2 到 3 次。
需要家属在旁
重心转移
让患腿多承担体重。
剂量：每组 10 次，每天 2 到 3 组。
需要家属在旁
室内步行
恢复在家里能用的走路。
剂量：每天累计的步数逐步增加。具体步数目标不在本专题，见运动处方。
需要家属在旁
上下楼梯
为到社区里活动做准备。
剂量：治疗师评估并示范、能力达到后再每天练习。没有规定台阶数。
需要家属在旁
户外活动和耐力
社区步行和二级预防里的身体活动。
剂量：见运动处方专题。本专题只说明方向：低到中等强度有氧、肌力训练、减少久坐，处方个体化以能长期坚持。
肩关节保护
减少偏瘫肩痛和半脱位被加重。
剂量：全天都要注意，不是练一组就结束。
需要家属在旁
上肢主动辅助运动
让患肢参与动作。
剂量：每天 2 到 3 次，每次 15 到 20 分钟。
抓握和精细动作
按现有能力练手。
剂量：每次 20 到 30 分钟，每天 1 到 2 次。
把穿衣吃饭洗漱当成训练
自己吃饭、穿衣、梳洗、上厕所。
剂量：放进每天的生活里。能自己做的，家属不要替代。时间允许就让患者自己完成，家属只做必要帮助。
居家改良强制性使用
让患手在生活里被用得更多。
剂量：典型方案大约 4 周，由治疗师制定。试验里治疗师接触时间可以很少，但不等于没有治疗师。
需要家属在旁
居家镜像训练
改善运动，并可能减轻疼痛。
剂量：汇总里的中位方案大约是每周 5 次、每次 30 分钟、共 4 周。
按评定结果进食
把误吸风险放在第一位。
剂量：每餐都按此做。训练动作的次数遵治疗师处方，本专题不另定组数。
需要家属在旁
待核实：和失语或说话不清的人交谈
让患者有机会把话说出来，而不是家属全部代说。
剂量：日常对话中一直如此，没有分钟处方。
自己用电脑或平板练找词
增加和个人有关的词汇。它不自动改善日常对话。
剂量：一项多中心试验是每天自我管理的计算机找词训练，持续 6 个月。
待核实：家里的认知辅助
用环境和习惯减少忘事带来的危险，不是声称能治认知障碍。
剂量：融入每天生活。计算机认知训练的证据不在本专题。
待核实：单侧忽略时的提醒
在保证安全的前提下，把注意引向容易忽略的一侧。
剂量：全天提醒，没有组数。
需要家属在旁
示例：能站能走、上肢中度障碍时的一周（水平：standing）
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
卧床期：资料只给了每天的重点，没有逐日不同的课表（水平：bed）
每天
坐位期：资料只给了每天的重点（水平：sitting）
每天
社区步行期：资料只给了调整方向（水平：community）
每天
在家康复有用，但要有专业的人定方案、看着做。家属是执行和保护安全的人，不是替代治疗师。
协调的多学科团队支持提前出院，可以减少死亡或生活不能自理，住院也更短一些。出院后由治疗师提供的居家康复，也能减少变差或依赖。
随机试验支持ESD Cochrane 2017：17 项 RCT，住院日少约 5.5 天；死亡或依赖 OR 0.80（0.67–0.95），约每 100 人少 5 例不良结局。治疗师主导居家康复 Peto OR 0.72（0.57–0.92），约每 100 人少 7 例不良结局。
读者：patient、family、doctor
印度的大试验和英国的照护者培训大试验都没有改善患者的功能。早期有一项单中心研究让照护者负担和费用下降，但患者死亡和残疾没有差别。
已证实无效ATTEND n=1250，6 个月死亡或依赖 OR 0.98。TRACS n=928，NEADL 差 −0.2，负担差 0.5。Kalra n=300：1 年照护费用更低、负担和焦虑抑郁更好，患者死亡、入住机构和残疾无差异。
读者：patient、family、doctor
在剂量相当的前提下，在家做远程上肢训练和去门诊练，手臂功能改善差不多。汇总起来证据质量不高到中等，结论是差不多，不是更好。
随机试验支持Cramer 2019：调整差 0.06 分，非劣效界值 2.47。依从性远程 98.3%，门诊 93.3%。Cochrane 22 项 RCT、1937 人。
读者：patient、family、doctor
有的应用能改善躯干或上肢评分，但对日常生活能力、血压、生活质量常常没有差别。中国农村由村医加手机随访，收缩压下降，二级预防用药更好。
证据不一致App Meta 23 项：躯干控制 MD 3.00，FM-UE MD 9.81，LDL-C −0.33 mmol/L；服药依从、10 米步行、Barthel、血压、生活质量、卒中知识无显著差异。VIGoROUS：居家游戏加远程行为干预。SINEMA n=1299：收缩压调整差 −2.8 mmHg。
读者：patient、family、doctor
有研究 6 个月内大约 37% 的人跌倒过。文献里第一年最高可到大约七成。运动也许能减少跌倒次数，但没有减少跌倒的人数。
证据不一致ARCOS。Cochrane 2019：跌倒率 rate ratio 0.72（0.54–0.94）低质量；跌倒人数 RR 1.03；只纳入低偏倚研究时率差异消失。
读者：patient、family、doctor
世界卒中组织的卒中后随访清单覆盖 11 个方面：预防再发、日常生活、活动、痉挛、疼痛、失禁、交流、情绪、认知、卒中后的生活、和照护者的关系。
专家经验英国和新加坡试点平均每人发现 3.2 个问题，最常见认知、情绪和卒中后生活，每次约 13 到 17 分钟。更细的时间表在资料里标为平台设计建议、待核实，见随访条目。
读者：patient、family、doctor
有专业方案和监督时，在家做和去中心做总体相当，好过出院后不管。家属单独承担则不够。
好处主要出现在有协调多学科团队、残疾程度轻到中度的人。1 年和 5 年时好处变弱。费用有的省、有的更贵。
随机试验支持亚组交互：协调团队 P=0.06，轻中度 P=0.04。无协调团队结果不确定。死亡 OR 1.04 无差异；再入院 OR 1.09 无差异。扩展 ADL SMD 0.14。个体数据 Meta：每 100 人少 6 例死亡或依赖，住院少 8 天。
读者：doctor
多学科专科团队负责。适合病情稳定、残疾轻到中度、家里环境能安全进行的人。
专家经验2011 年试验者共识，改良 Delphi。
读者：patient、family、doctor
越符合核心要素的团队，响应更快、康复更强。登记数据里接受这种服务的人，住院日反而略长大约 1 天。落地取决于资源和有没有按要素做。
证据有限英国 SSNAP。
读者：doctor
待核实：资料写我国尚无成规模的这类体系，没有用工具核实全国数据。可以借鉴的是：出院前看家里安不安全，出院后有专业的人上门或远程接着康复，并且有明确的准入标准。
待核实[1] 是国际 Cochrane，不证明中国现状。现状一句标未核实。
读者：doctor
前提是有专业人员制定并监督方案。这样在家练不比中心差，而且比出院后完全没有系统康复更好。在家练更接近真实生活里要做的事。
随机试验支持有的汇总显示早期在家略好、照护者更满意；到 6 个月差别不清楚。
上肢在家和在中心，运动恢复、灵巧和上肢活动相当。
含很多中文研究的汇总里，由照护者执行的亚组效应较大，但中文研究偏倚需要小心，不能盖过大试验的阴性结果。
Hillier：Barthel 6 周 P=0.03、3–6 个月 P=0.01，6 个月不明确。Chi 2020：躯体功能 g=0.58，49 项含 26 项中文。上肢 MD 1.4（−0.9 至 3.8）。2025：居家 vs 医院 ADL SMD 0.17 无显著；vs 无系统康复 SMD 1.24，异质性很高。
读者：patient、family、doctor
和常规照顾比，远程支持对日常生活能力没有明显差别；和面对面物理治疗比，日常生活能力和平衡也没有明显差别。严重不良事件在那份汇总里没有报告。
证据不一致Cochrane 2020：vs 常规 ADL SMD −0.00 中等质量；vs 面对面 ADL SMD 0.03 低质量；平衡 SMD 0.08；上肢 MD 1.23（−2.17 至 4.64）。2013 版结论相似、研究更少。PM&R 2023：WMFT MD 1.69，Barthel MD 4.18。2025 平衡和 ADL 无显著差异。
读者：patient、family、doctor
加拿大有虚拟康复共识，包括谁能做、隐私、技术准备、对患者和家属的培训、怎么评估质量。2025 年康复模块强调出院后要有持续、协调的社区康复和定期随访。
指南可考虑2022 临时共识声明。2025 第 7 版分三部分。
读者：doctor
住院期间自己做、分难度的上肢附加练习，能改善手臂在生活里的使用。没有严重不良事件。手册分 3 个难度。
随机试验支持多中心 RCT，103 例亚急性住院患者，4 周。结束时 CAHAI 组间差 6.2 分（3.4–9.0），5 个月仍保持。握力和患肢日常使用改善。
读者：patient、family、doctor
不要对患者承诺练了就不会摔。有的项目能把走路练好，跌倒率却没有下降。出院前家访、单光眼镜等其他措施证据极低。
证据不一致多因素防跌倒 n=156：IRR 1.10。社区卒中俱乐部 n=151：6 分钟步行多 34 米、步速快 0.07 米/秒，跌倒 IRR 0.96。
读者：patient、family、doctor
那份证明社区老人运动能防跌倒的汇总，排除了卒中人群。卒中患者只有很小的前后对照。可以借鉴平衡和肌力的成分，但要按偏瘫改，并且要加强监督。
证据有限一般老人 OEP：跌倒 IRR 0.68，12 个月死亡 RR 0.45，但 12 个月时仅 36.7% 仍每周至少 3 次。Cochrane 108 项：跌倒率降 23%（RaR 0.77），平衡与功能训练最明确，排除卒中。卒中 n=8。
读者：doctor
所有老人都应得到防跌倒和活动建议。高危者做多因素评估，一起定个体化方案。一般老人改造家里，跌倒风险大约少一成不到，不是卒中专属结果。
指南可考虑居家环境改造 RR 0.93（0.87–1.00）。
读者：patient、family、doctor
模仿面对面治疗原则的应用效果较好：大量重复、对准真实任务、有反馈、有互动。只计次数的手环可以让手用得更多，临床量表不一定有差别。
证据不一致11 个含运动的应用中 6 个游戏化；7 项对照里 6 项躯体功能改善，上肢证据最强，质量一般。治疗类应用对运动障碍和失语有支持证据。可穿戴反馈 RCT 仅 20 人、3 周。
读者：doctor
村医经过培训，每个月用手机随访，加上每天语音消息。一年后收缩压更低，降压药和他汀吃得更好，活动能力和坐站走测试也更好。
随机试验支持50 个村、1299 人。收缩压调整差 −2.8 mmHg（−4.8 至 −0.9）。探索性：复发 4.4% vs 9.3%（RR 0.46），残疾 20.9% vs 30.2%，死亡 1.8% vs 3.1%。人均年成本 24.3 美元。探索性结局不能当成主要结论。
读者：patient、family、doctor
上海社区康复使人神经功能缺损评分改善更多。重庆农村由护士培训家属，功能有变好的趋势但组间不显著。一家医院的互联网远程康复比电话随访在小样本里量表更好。
证据有限上海 737 人、5 个月，神经功能缺损多改善 4.6 分。重庆 61 人。远程协同护理 61 人、12 周。中国卒中学会 2019 强调三级康复网络。高质量、大样本、以功能为主要结局的中国居家 RCT 仍少。
读者：doctor
指南强调高强度、重复、对准真实任务。有治疗师管的渐进居家运动，一年时走路改善和减重跑台相当，而且头晕、晕厥更少。
指南可考虑LEAPS：36 次乘 90 分钟。早期跑台 vs 居家 OR 0.83（0.50–1.39）。[49] 为 2026 指南，COR 未核实，故警示句待核实；本卡主要证据不依赖该未核实等级。
读者：patient、family、doctor
待核实：卧床、能坐、能站、能在社区走，这些分级是实用建议，不是经过验证的量表切点。
待核实资料表格明确标简易判定为实用建议、非验证量表切点，且该段没有文献编号。资料中此句未附文献编号。
读者：patient、family、doctor
居家安全的核心是认得出危险、做得到简单处理、知道何时打 120 或当天去医院。带待核实的数字不能当成每个人的强制标准。
住院时大多数人至少有过一种并发症。回家以后，感染、跌倒、眼前发黑、疼痛、抑郁和焦虑仍然常见。家属要会认、会做简单处理、知道何时求助。
证据有限多中心前瞻 n=311，随访 30 个月：住院期间 85% 至少一种并发症。
读者：patient、family、doctor
量静息血压和心率，最好用经过验证的上臂式电子血压计。问问有没有胸闷胸痛、明显头晕、新的无力或说不清话、发热、前一晚严重失眠。
专家经验开始有氧训练前，由医生做心血管风险筛查，必要时做运动试验。具体心率区间见运动处方专题，这里不另编数字。
AHA/ASA 科学声明与 AEROBICS 2019。
读者：patient、family、doctor
待核实：下面的数字是参照通用运动测试做法整理的，不是卒中专属指南的强制阈值。个人阈值由主管医生设定。
待核实待核实，不是卒中指南逐条强制标准
| 情况 | 建议 |
|---|---|
| 静息收缩压达到或超过 180 毫米汞柱，或舒张压达到或超过 110 | 当天暂停中等以上强度，休息再测；持续高就联系医生 |
| 静息收缩压低于 90，或从躺到坐、站时收缩压下降达到或超过 20 并伴头晕 | 暂停站着练，平卧；排查脱水和降压药过多 |
| 静息心率超过大约 100 到 120 次，或低于 50 次，或新出现明显不齐 | 暂停并联系医生。房颤按医生给的心率范围 |
| 练的时候胸痛胸闷、气得不能说话、脸色苍白、冷汗、头晕眼花、意识改变 | 立即停止，坐下或平卧；不缓解按 120 |
| 新的肢体无力、说不清、口角歪、看东西异常、剧烈头痛 | 立即停止，按卒中复发打 120 |
| 主观用力超过医生设的上限；多数居家训练放在有点累 | 降低强度。待核实：这个有点累的刻度不是卒中指南强制值 |
| 糖尿病患者血糖低于 3.9 毫摩尔每升，或高于 16.7 且有酮症症状 | 暂停，先处理血糖 |
资料原文即标这些数值参照 ACSM 通用标准及临床常用做法，非卒中专属强制阈值。
读者：patient、family、doctor
走路、转身、坐下站起时最容易失衡。后果包括受伤、以后不敢动、更怕跌倒。
证据有限第 1 周约 7%，第 1 年最高可达 73%。ARCOS：37% 跌倒，14% 受伤需医疗，3% 骨折。社区中约半数曾跌倒。
读者：patient、family、doctor
活动差、平衡差、用镇静或精神类药物、生活不能自理、抑郁、认知障碍、以前摔过，风险更高。以前摔过的人，反复跌倒的风险更高。
证据有限Meta 21 项前瞻：活动受损 OR 4.36，平衡下降 3.87，镇静或精神药物 3.19，自理受限 2.30，抑郁 2.11，认知障碍 1.75，既往跌倒 1.67，反复跌倒 OR 4.19。2025 老年卒中幸存者另提示助行器（反映功能差）和用药。
读者：patient、family、doctor
把跌倒风险筛查、改造家里、平衡训练和检查药物放在一起做。运动可能降低次数但没有减少人数；卒中人群的多因素项目有过阴性结果。
证据不一致见 kp-falls 与 world-falls。
读者：patient、family、doctor
先看意识、有没有剧烈头痛、新的神经症状、髋部剧痛或腿变短外旋、有没有出血。吃抗凝或抗血小板药的人头部着地要特别小心。有任何一项不要强行搬动，打 120。
专家经验没有明显损伤时，按治疗师教过的方法，在家属帮助下起身。事后记录并告诉随访医生。
待核实：服抗凝药者即使当时没有症状，头部撞击也应就医评估。这句在资料里标为临床提醒。
出血处理框架见 EHRA [76]。髋部骨折的判断句没有单独文献编号。
读者：family
坐着时把患臂放在桌面、扶手或枕头上，不要悬着。任何时候不拉、不提患侧手臂。吊带不作为常规推荐，因为它可能让疼痛更多。
证据有限发病率 10%–22%，患病率 22%–47%。危险因素包括高肌张力、感觉障碍、左侧偏瘫、忽略、高 NIHSS。出院后 6 个月内 63.8% 出现肩痛，部分照护者即使受过指导仍拉患臂。吊带不改善半脱位且可能增加疼痛（Peto OR 8.7，1.1–67.1）。贴扎可推迟疼痛约 14 天，但不减轻程度。康复技术的 Meta 可减轻肩痛，方案由康复医生定。
读者：patient、family
吃东西时突然不能说话、不能咳嗽、双手抓喉、脸色青紫，是气道被堵住。先鼓励用力咳嗽；无效时按接受过的急救培训做背部叩击或腹部冲击，同时打 120。
证据有限目击者及时清除异物与更好的神经功能存活相关（OR 6.0，1.5–23.4）。吞咽总体框架见 ESO/ESSD [64]。
读者：family
卧床或长期坐轮椅的人要变换体位，看皮肤，用减压床垫。2 小时翻一次并没有被证明一定好于 4 小时。
证据不一致Cochrane 2026：2 小时 vs 4 小时 RR 1.05（0.79–1.39），4 项、1104 人，极低确定性。
读者：patient、family、doctor
急性期不能下床如厕的人，间歇充气加压能减少近端深静脉血栓。出院后在家的发生率数据有限，待核实。
随机试验支持CLOTS 3 n=2876：30 天近端 DVT 12.1% 降至 8.5%，绝对降低 3.6%。居家发生率资料标有限、未核实。
读者：patient、family、doctor
待核实：食欲差、饮食因为吞咽问题改了、活动变多时，糖尿病患者容易低血糖。低血糖可以表现为偏瘫加重、说不清，酷似复发。这句资料标为临床常识，没有单独核对文献。
待核实血糖目标和降糖方案指向二级预防指南 [75]，具体目标数值在本专题另一处亦标未逐条核对。
读者：patient、family、doctor
按时吃药，不自己停，不自己加量。拔牙、手术前告诉医生正在用抗凝药。漏服怎么补，遵医嘱或说明书。
指南可考虑AHA/ASA 2021 抗凝启动与长期管理 [75]。EHRA 2021 对患者教育、漏服、出血、联合用药有建议 [76]，时间窗全文未在本专题展开。
读者：patient、family、doctor
保持镇静，记下开始时间，移开危险物，头下垫软的。抽完了把人侧过来，保持呼吸通。
指南可考虑急性症状性发作（7 天内）约 3%–6%，7 天后非诱发发作最高约 12%，出血性更高。再灌注治疗后合并发生率 5.9%。与死亡 OR 2.1、不良功能 OR 2.2、痴呆 OR 3.1 相关。预防用药证据很低，Cochrane 与 ESO 一致。急救步骤资料标为通用急救原则。
读者：family
把训练拆成几个短时段，放在一天里精神最好的时候。睡眠要保证。
证据有限疲劳患病率约 50%（FSS≥4，25%–85%，亚洲研究约 35%）。1–6 周约 49.5%，3 个月约 41.9%，6 个月约 43.4%，与 ADL 和生活质量负相关。加拿大 2025 把疲劳和睡眠纳入长期随访。
读者：patient、family、doctor
大约四分之一的人卒中后有痉挛。瘫痪重、出血性卒中、感觉障碍更常见。
证据有限合并患病率 25.3%；有瘫痪者首次卒中后发生率 39.5%；严重（MAS≥3）约 10%。中重度瘫痪 OR 6.57。
读者：patient、family、doctor
突然走不稳、突然看不清或重影或缺一块视野、口角歪、一侧无力或麻木、说话不清或听不懂，记下时间，立即打 120。
证据有限只看脸、手臂和说话，会漏掉大约一成多的缺血性卒中。加上平衡和视觉以后，漏掉的少很多。
已经有偏瘫的人，要记住平时的样子。原有症状突然加重或出现新症状，同样按复发处理。不要先观察一夜，不要先自己吃药或放血。待核实：观察一夜、扎针放血被资料称为国内常见误区。
单用 FAST 漏诊约 14.1%，加上平衡和视觉后降至 4.4%。复发累积：经典 Meta 30 天 3.1%、1 年 11.1%、5 年 26.4%、10 年 39.2%。近 10 年研究：3 个月 7.7%、1 年 10.4%、5 年 14.8%。
读者：public、patient、family
1 看脸是否对称，2 查两臂平举有没有单侧无力，0 听语言是否清晰。有任一项立即拨打 120。
专家经验2026 年有学者建议在这个口诀里补充视觉和平衡，以便覆盖后循环卒中。口诀本身不能代替全面判断。
Zhao 等 Stroke 1-2-0。
读者：public、patient、family
卒中后抑郁大约影响四分之一到三分之一的人。自杀风险比没有卒中的人高。大约三分之二的自杀或自伤发生在第一年之后，所以筛查不能只做第一年。
证据有限Meta 患病率 27%（25%–30%）；1 年累积发生率 38%，其中 71% 在 3 个月内起病；3 个月内抑郁者 53% 会持续。自杀调整 RR 1.73（1.53–1.96），自杀未遂 RR 2.11。安大略队列 HR 2.87，67.4% 在第一年之后；18–40 岁、低收入、重度抑郁风险最高（重度抑郁 HR 12.3）。约 3 到 4/1000 在 5 年内死于自杀。筛查工具 PHQ-9 第 9 题阳性要人工回访，工具选择见加拿大 2025，本卡不新造界值。
读者：family、doctor
卒中后能一直好好吃药的人并没有想象中那么多。手机和短信提醒比只打电话更有助于把药吃上。村医加手机的做法也能提高降压药和他汀的依从。
证据有限高依从比例仅 64.1%，持续用药率 72.2%。mHealth SMD 0.67，OR 2.81。组织层面干预提高血压达标 OR 1.44；单纯教育或行为干预对危险因素无明确效果。自我管理改善生活质量 SMD 0.34 与自我效能。
读者：patient、family、doctor
多数缺血性卒中或短暂性脑缺血的人，血压目标常写为低于 130/80 毫米汞柱。动脉粥样硬化引起的缺血性卒中，低密度脂蛋白常写为低于 1.8 毫摩尔每升。
指南可考虑TST：目标 <70 mg/dL 组主要心血管事件 8.5% vs 10.9%，调整 HR 0.78。1.8 mmol/L 与 70 mg/dL 为资料给出的对应关系。
读者：patient、family、doctor
清单能发现很多没被处理的问题，但有随访方案不等于功能一定会更好。美国一项过渡期照护试验没有改善 90 天功能，只提高了家庭测血压的比例。方案必须真正落地。
专家经验待核实：出院后大约 2 到 4 周要看的内容写在综合整理的建议表里，没有方括号文献编号，也不能折成整数月，所以单独写在下一张卡，不放进月份随访。
试点满意度 8.6/10。德国 MAS-I、瑞典 Struct-FU 在 3 个月等节点发现大量未满足需求。COMPASS n=6024：SIS-16 80.6 vs 79.9，无功能改善。
读者：patient、family、doctor
待核实：这是把随访清单和各国做法综合后的设计建议，不是指南规定的整月节点。
待核实资料随访表这一行和表题都没有方括号文献编号。2 到 4 周不是整月，不能写成 atMonths 1。资料中此句未附文献编号。
读者：patient、family、doctor
培训家属有价值，但价值主要在减轻负担和把安全动作做对，不是让家属代替康复团队。
大范围推广的家属培训没有改善患者功能。单中心高强度培训能减轻照护者负担和费用，但患者残疾没有减少。
已证实无效培训常常太晚、只是旁观而不是动手，住院时间短也不利于把课程上完。有作者认为，带着专业团队回家的模式，可能比在住院最后几天突击培训更合适。
TRACS 过程评价：级联培训没覆盖全员。ATTEND 为家属主导康复阴性。解读为平台设计原则，医学结论以试验为准。
读者：patient、family、doctor
重庆农村一项可行性研究，Barthel 有变好的趋势，组间差异不显著，照护者负担没有增加。不能据此推广成标准模式。
证据有限单中心 61 人，出院后 3 次电话。
读者：doctor
汇总里照护者负担没有增加。患者基本日常生活能力没有显著变好。站立平衡可能有改善。
证据不一致Cochrane 9 项：负担 SMD −0.04；基本 ADL SMD 0.21（−0.02 至 0.44）；站立平衡 SMD 0.53。
读者：doctor
照护者里抑郁症状大约四成，焦虑大约两成。负担和患者有多依赖、照护时间、照护者自己的健康和社会支持有关。
证据有限合并患病率抑郁 40.2%，焦虑 21.4%。预测因素的具体效应量资料注明见原文，此处不补数字。COMPASS：轻型卒中或 TIA 的家庭照护者三分之一每周至少 30 小时，79% 持续至少 9 周，女性负担更重。
读者：family、doctor
定期看照护者是不是累垮了。社区日间照料、长期护理保险上门服务可以作为喘息信息去问当地部门。照护者自己的血压、腰背和睡眠也重要。
专家经验Kalra 降低负担但 TRACS 未能复制。长护险对非正式照护支持不足见国情一节。
读者：family
转移、喂食、保护肩膀、识别复发和窒息。即使上过课，仍有人拉患侧手臂把人拉起来，需要反复练习，不是听一次就够。
专家经验转移技能是 Kalra 培训内容之一。Wanklyn 队列描述受过指导仍拉患臂。
读者：family
凡是资料标了待核实的政策细节，都不能写成已经办得到的承诺。问当地家庭医生、社区、医保和残联。
按 2019 年的估算，中国大约有两千多万人可以从卒中康复中获益，而且需求在上升，和全球下降的趋势相反。国家登记里只有大约六成缺血性卒中患者在住院时接受了康复评估，医院之间差很多。
证据有限2500 万（2200 万到 2800 万）。年龄标化患病率与 YLD 率自 1990 年分别上升 15.2% 和 15.8%。CNSR-II：219 家医院、19294 例，康复评估 59.4%，IQR 41.4%–81.5%。
读者：doctor
心理、营养和公共卫生参加得比较少。中文研究里照护者执行的训练效应看起来大，但偏倚风险高，和高质量国际试验不一致时要谨慎。
证据有限范围综述 74 项、6809 例，以中国经验为主。
读者：doctor
中国卒中学会 2019 年康复管理指南强调这三级要接上。
指南可考虑[45] 为 2019 指南英文摘要可核。2017 中文指南在资料中另标未核实，无可靠编号，故不单列文献号。
读者：patient、family、doctor
签约的人觉得基层医疗的连续性更好。农村慢病患者签约和生活质量的关系，主要出现在收入或教育较高的人。村医在手机支持下可以完成卒中二级预防随访。
证据有限[109][110] 为观察。SINEMA 为整群 RCT。
读者：patient、family、doctor
调查里大约一半居民用过基层机构的互联网医疗。最大的障碍是老人使用困难。护理类应用大多是换药，覆盖城市不均，可信度评分偏低。
证据有限2022 年 10600 名居民：51.3% 用过；障碍：老人使用困难 69.3%，社区医生线上能力不足 49.0%，隐私担忧 48.5%。17 个主流护理 App：94% 提供伤口换药，仅 24% 覆盖一线城市、6% 覆盖四线城市。居民参与意愿约 76.3%。政策文本分析显示互联网医疗政策处于快速发展期。
读者：patient、family、doctor
试点评估发现：覆盖面窄、失能标准不统一、服务内容不足、对医保基金依赖重、对家里人的照护支持不够。有城市的分析显示死亡率和生活能力下降的幅度较小。
证据有限东北四城定性评估。某试点 12930 名失能老人：死亡率降低 5.1%，ADL 下降幅度更小。观察性，不是随机试验。
读者：family、doctor
2014 到 2019 年残疾人康复资源总量和公平性在改善，但地区内部差异仍是不公平的主要来源。
证据有限[117] 为资源配置，不是补贴政策原文。
读者：family
待核实：资料列举签约随访、高血压和糖尿病管理与续方、视配置而定的基本康复、部分地区的上门护理和健康教育，并写明能力差异大，没有找到全国性统计。不要把清单当成每家社区都具备。
待核实该段无文献编号，整段标未核实。资料中此句未附文献编号。
读者：patient、family、doctor
专业人力不足。待核实：全国有多少协调的居家团队，缺乏数据。老人用智能设备困难，需要大字体、语音、家属代填和电话兜底。国内居家研究多为小样本，上线后应收集真实结局。
证据有限数字鸿沟 [112,27]。长护险对非正式照护支持不足 [115]。照护者抑郁 [94]。
读者：doctor
下面这些不要在宣教里说死。和前面的卡片一致，这里只作对照。
不能代替。可以作为专业方案之外的加量和安全执行。中文研究的阳性结果和质量更高的国际试验不一致。
已证实无效见要点与照护者专节。
读者：doctor
定位是扩大可及性，不是提高疗效。和面对面相当，证据低到中等；一项上肢试验达到非劣效。
证据不一致Cramer 非劣效界值 2.47 分。
读者：doctor
上肢和训练量可以改善，日常生活能力、血压和生活质量多无差异。功能获益取决于内容是否符合有效的康复原则。
证据不一致与 SINEMA 降压结果不矛盾：后者是村医随访加提醒，不是单纯功能训练应用。
读者：doctor
不确定。不应对患者说练了就不会摔。跌倒次数可能下降，跌倒人数没有减少，多因素项目有阴性结果。
证据不一致见安全专节。
读者：patient、family、doctor
一般老人有效，卒中只有很小样本。可借鉴平衡和肌力，但要针对偏瘫改编并加强监督。
证据有限Cochrane 排除了卒中人群。
读者：doctor
有一项小试验显示外旋体位能减少肩外旋挛缩，把体位研究放在一起却没有证实能防止肩活动度丢失。牵伸对关节活动度没有临床重要的效果。
证据不一致体位仍然作为护理常规：让人舒服、减少压疮和误吸。不要夸大它能防挛缩。
n=36：外旋体位 P=0.03，前屈 90 度体位无效。Meta 5 项 SMD −0.22（−0.57 至 0.14）。牵伸 MD 2 度，高质量证据无临床重要效果。
读者：doctor
汇总没有显示 2 小时一定好于 4 小时。要结合减压床垫和皮肤情况个体化。传统的每 2 小时在资料里标为传统做法、待核实成最佳频率。
证据不一致RR 1.05（0.79–1.39），极低确定性。
读者：patient、family、doctor
待核实：资料写卒中专属居家训练的血压上限缺乏直接证据。采用通用运动医学标准，并由医生给每个人单独设定。见安全专节那张待核实的表，不要再发明一个新的血压数字。
待核实该争议行没有文献编号。资料中此句未附文献编号。
读者：doctor
国际证据较充分。待核实：国内缺乏同类随机试验。值得用医院、社区、家庭加远程的形式试点，而不是宣称已经有中国的同等证据。
待核实[1] 支持国际疗效，不支持中国可行性已证实。
读者：doctor