认识卒中

这是 20 世纪 70 年代用于登记和社区研究的临床定义，看的是症状和时间，不依赖影像。

• 局灶性是指身体一侧、言语、视野等某一块功能出问题；全面性主要用来包括蛛网膜下腔出血和深昏迷。
• 全球疾病负担等流行病学研究至今仍多用这个口径，方便不同年代、不同地区比较。
• 它不看影像：症状不到 24 小时但影像已经有梗死，会被算成短暂性脑缺血发作；症状超过 24 小时但影像没有病灶，仍可能被算成卒中。
• 视网膜梗死、脊髓梗死和没有症状的静默性梗死，不在这个老定义里。

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• 中枢神经系统梗死：脑、脊髓或视网膜细胞因为缺血而死亡。依据可以是符合血管分布的客观损伤证据，也可以是症状持续至少 24 小时或直到死亡、并排除了其他病因。
• 缺血性卒中：由局灶性脑、脊髓或视网膜梗死引起的神经功能异常发作。
• 静默性梗死：影像或病理能看到梗死，但没有能归因于这块病灶的急性症状。
• 脑出血所致卒中：非外伤引起的脑实质或脑室内出血，症状发展很快。没有症状的陈旧出血，例如微出血，称为静默性脑出血。
• 蛛网膜下腔出血所致卒中：蛛网膜下腔出血引起很快出现的神经功能障碍和/或头痛。
• 这样，卒中可以包括视网膜动脉闭塞、脊髓梗死和静默性梗死，并与短暂性脑缺血发作的新定义配套。

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• 科学声明放弃了“不满 24 小时”这条时间界线。
• 建议在症状出现 24 小时内完成神经影像，首选带弥散加权成像的磁共振；做颈部血管无创检查；尽快做心电图。
• 72 小时内就诊、且 ABCD² 达到 3 分及以上的高危患者，可考虑住院。
• 早期再发卒中的风险高，可以用临床症状、血管影像和弥散成像来分层。

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一项连续纳入 760 例缺血性卒中的研究比较了 6 种定义。其中两种定义下，短期和中期结局较好的人比例最高，而且在不同亚组里比较稳定。

• 这两种定义的短期和中期良好结局比例，分别是 74% 对 90%，以及 71% 对 90%。
• 康复和随访不能因为当时评分低就停止。

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• 系统综述里，静默性脑梗死患病率从 5% 到 62%，多数研究在 10% 到 20%；随访研究里每年新出现约 2% 到 4%。
• 和年龄、高血压、颈动脉狭窄、慢性肾病、代谢综合征关系密切。

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• 第 10 版把脑血管病放在循环系统疾病。第 11 版于 2022 年 1 月 1 日生效。
• 2021 年全球疾病负担里，神经系统疾病合计是全球伤残调整生命年最高的疾病组，共 4.43 亿；卒中的年龄标化伤残调整生命年排第 1，后面是新生儿脑病、偏头痛、阿尔茨海默病及其他痴呆等。
• 病历和随访建议同时保留国内病案和医保仍常用的第 10 版编码，并保留与第 11 版的对应关系。

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• 待核实：脑静脉血栓要引起梗死或出血才算卒中，只有颅高压而没有梗死或出血不算；以及“卒中、未特指”的措辞。这些是对该声明的通行转述，当时没有拿到全文逐字核对。
• 待核实：因为组织学定义依赖磁共振，不同医院做磁共振的多少会人为改变卒中和短暂性脑缺血发作的比例；流行病学研究仍多用世界卫生组织定义，两套数据不能直接比较。资料把这句标成通识性评论，没有单独文献核对。
• 待核实：国内临床常把短暂性脑缺血发作和“小卒中”合称为高危非致残性缺血性脑血管事件。资料写明这是国内共识提法，尚未核实。
• 待核实：小卒中研究里那个较低的评分切点，摘要被截断，通常被引成美国国立卫生研究院卒中量表不超过 3 分，但本次没有核实到具体数字。试验里常用不超过 3 分或不超过 5 分的说法，也没有逐一核实。
• 待核实：第 11 版脑血管病编码被记忆为 8B00 到 8B2Z 段。这是根据分类浏览器的记忆，本次工具没有核实。

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• TOAST 分 5 类：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞（腔隙）、其他明确病因、病因不明。简单常用，但查得越细，越可能因为同时有两种原因而被归入不明。
• CCS 在这五类上再分“明确、很可能、可能”，用计算机化规则减少“原因不明”，但需要检查做全。
• ASCOD 不强迫只选一个原因。动脉粥样硬化、小血管病、心脏病变、其他、夹层各自打分：1 可能是病因，2 因果不确定，3 存在但不太可能是病因，0 没有，9 检查不足。狭窄界线从 70% 改到 50%。
• 在 405 例里，按 1 到 2 级看，25% 有多种病变重叠；按 1 到 3 级看，80% 有重叠。
• 中国缺血性卒中亚型分两步：先分大动脉粥样硬化（含主动脉弓和颅内外大动脉）、心源性、穿支动脉疾病、其他、不确定；再把大动脉问题分成堵塞穿支、动脉到动脉的栓塞、低灌注或栓子清除下降、以及混合。它更贴合中国人颅内动脉粥样硬化多的情况。小卒中人群里，它和 TOAST 的一致性都可靠，而且“原因不明”更少。

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• 这类情况要同时满足：影像不是腔隙性梗死；供血动脉没有达到 50% 及以上的狭窄；没有主要的高危心源性栓子来源；也没有其他特定病因。
• 有背景估计认为它大约占缺血性卒中的 20%。
• 隐源性卒中是指完整检查后原因仍不清楚，里面可以有没被发现的房颤、主动脉弓斑块、没有明显狭窄但容易破的斑块、卵圆孔未闭等。

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• 原发性脑出血：高血压性小动脉病常见于基底节、丘脑、脑干、小脑；脑淀粉样血管病常见于脑叶。
• “很可能是淀粉样血管病”的影像标准（波士顿标准 2.0，用于 50 岁及以上）：至少 2 个严格位于脑叶的出血性病灶（脑出血、微出血或皮质表面铁沉积），或者 1 个这种病灶再加上 1 个白质特征。以尸检为金标准时，敏感度 74.5%，特异度 95.0%，敏感度高于旧版的 64.5%。
• 继发原因包括血管畸形、抗栓药、凝血障碍、肿瘤、静脉窦血栓、可逆性脑血管收缩和出血转化等。

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• 全球动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病率约每 10 万人年 7.9 例。1980 到 2010 年从 10.2 降到 6.1，每年大约降 1.7%。欧洲和亚洲总体下降，日本升高 59.1%。
• 人群收缩压每降低 1 毫米汞柱，发病率降 7.1%；吸烟率每降低 1%，发病率降 2.4%。
• 管理有 2023 年动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南。
• 脑静脉血栓约占全部卒中的 0.5% 到 3%。高危情况包括青年、妊娠、产褥、口服避孕药和容易形成血栓的状态。可以表现为头痛、癫痫发作、局灶体征或意识障碍，诊断依赖磁共振静脉成像或 CT 静脉成像。
• 即使积极治疗，仍有 10% 到 15% 死亡或生活依赖他人。相关指导包括欧洲 2017 年指南、美国 2024 年科学声明和中国卒中学会 2019 年更新。

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• 2013 年的标准把 6 类改变的叫法统一了：近期皮质下小梗死、考虑为血管原因的腔隙、白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩。
• 2023 年的更新纳入更新的成像方法和定量标志，并强调小血管病可以表现为卒中、认知下降、行为症状或功能下降，还常常和神经退行性疾病一起存在。

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• 1991 年报道 543 例脑梗死：完全前循环约占 17%，良好功能结局几乎没有，死亡率高，死于长期卧床并发症的人是直接神经损伤致死的 2 倍以上。
• 部分前循环约占 34%，早期复发风险最高。
• 后循环约占 24%，第一年后期复发风险高，但功能结局最好。
• 腔隙约占 25%。病灶小，但仍有相当多的人留下残疾。

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• 待核实：蛛网膜下腔出血大约 85% 为颅内动脉瘤破裂。资料写明这是教科书数据。
• 待核实：2023 年小血管病成像标准新增特征被记忆为包括皮质微梗死、皮质表面铁沉积、偶发弥散阳性病灶等，全文未获取，细节未核实。
• 待核实：牛津郡四类的床旁判定标准，是按原文和通用教材整理的，逐条措辞没有核对全文。使用时以临床医生的检查为准，不要把本平台的转述当成分型说明书。
• 待核实：继发脑出血时做血管检查的推荐，指南有这条建议，但推荐级别没有逐条核实，不能写成某一级强推荐。

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• 死亡约占全部死亡的 10.7%，死因排第 3，排在缺血性心脏病和 2019 冠状病毒病之后。
• 伤残调整生命年约 1.605 亿，占全部的 5.6%，排第 4。
• 新发里缺血性 65.3%，脑出血 28.8%，蛛网膜下腔出血 5.8%。
• 伤残调整生命年里，脑出血占 49.6%，缺血性占 43.8%。出血的人数较少，但致死致残更重。
• 和 2019 年那一轮估计相比，死因从第 2 变成第 3，现患人数的模型也有修订。不同轮次不宜直接当成时间趋势。

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• 绝对数：新发增加 70%，死亡增加 44%，现患增加 86%，伤残调整生命年增加 32%。年龄标化率总体下降，但 2015 年以后新发率下降停滞。东南亚、东亚、大洋洲、低社会人口指数国家和 70 岁以下人群的部分指标反而上升。
• 87.2% 的死亡和 89.4% 的伤残调整生命年发生在低收入和中低收入国家。大约 15% 的卒中发生在 15 到 49 岁，大约 53% 发生在 70 岁以下。
• 单个因素里，高收缩压占 56.8%，环境细颗粒物占 16.6%，吸烟占 13.8%，高低密度脂蛋白胆固醇占 13.1%，家庭固体燃料污染占 11.2%，高钠饮食占 10.6%，高空腹血糖占 10.3%，肾功能不全占 9.3%。
• 按簇看：代谢 68.8%，环境 36.7%，行为 35.2%。这些簇互相重叠，加起来会超过 100%。
• 1990 到 2021 年，归因负担增幅最大的是高体重指数、高环境温度、高空腹血糖、含糖饮料、身体活动不足和高收缩压。
• 全球一年的卒中花费超过 8900 亿美元，大约占全球生产总值的 0.66%，预计到 2050 年接近翻倍。

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• 2016 年全球终生风险 24.9%（男性 24.7%，女性 25.1%）。缺血性 18.3%，出血性 8.2%。1990 年是 22.8%，相对增加 8.9%。
• 东亚 38.8% 为地区最高。中国 39.3%（37.5% 到 41.1%），男性 41.1%，女性 36.7%。

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• 缺血性卒中的合计归因约 91.5%，脑出血约 87.1%。各地区大约从 82.7% 到 97.4%，男女、55 岁及以下和 55 岁以上都类似。
• 高血压和脑出血的关系更强；吸烟、糖尿病、载脂蛋白和心源性因素与缺血性卒中的关系更强。

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• 2013 年调查覆盖 31 个省、15.5 万个城乡点中的 480 687 名 20 岁及以上成人。粗患病率每 10 万 1596.0，粗发病率每 10 万人年 345.1。
• 新发构成：缺血性 69.6%，脑出血 23.8%，蛛网膜下腔出血 4.4%，未定型 2.1%。存活者中高血压 88%，吸烟 48%，饮酒 44%。
• 东北发病率和死亡率最高（每 10 万人年 365 和 159），西南发病率最低（154），华南死亡率最低（65）。农村负担上升更明显。
• 2020 年 40 岁及以上加权患病率 2.6%，发病率每 10 万人年 505.2，死亡率 343.4。城市患病率略高，农村发病和死亡更高。首位危险因素是高血压。
• 2020 年这项调查给出的类型比例是缺血性 86.8%、脑出血 11.9%、蛛网膜下腔出血 1.3%。摘要写成占新发，但数字对应的是 1780 万现患，应理解成现患构成。

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• 2020 年 1599 家医院 341.8 万次卒中住院：缺血性 81.9%，脑出血 14.9%，蛛网膜下腔出血 3.1%。平均住院费用 16975.6 元，自付 5788.9 元。院内死亡或自动出院 9.2%，脑出血为 21.8%。
• 231 家基地医院 136 282 例随访：3 个月和 12 个月致残率 14.8% 和 14.0%，死亡率 4.2% 和 8.5%，复发率 3.6% 和 5.6%。基地医院的二级预防较规范，社区真实复发可能更高。
• 同一报告里的背景：高血压患病率 24.7%（知晓 60.1%，治疗 42.5%，控制 25.4%），糖尿病 12.8%，肥胖 37.4%。
• 2019 年统计更新：中国新发 394 万、现患 2876 万、死亡 219 万、伤残调整生命年 4590 万，卒中是中国伤残调整生命年的首位原因。三级医院住院平均年龄 66 岁，男性 59.6%。首位合并症是肺炎或肺部感染。45 岁及以上房颤加权患病率 1.8%，约 790 万人。

读者：patient、family、doctor

• 2021 年全球疾病负担的中国估计：新发 409 万，死亡 259 万，现患 2634 万，伤残调整生命年 5319 万。和 1990 年比，年龄标化发病率变化为下降 9.8%，死亡率下降 43.0%，现患上升 11.5%，伤残调整生命年下降 45.2%。
• 2023 年住院监测：院内死亡率脑出血 4.23%，蛛网膜下腔出血 4.08%，缺血性卒中 0.49%。次均住院费用 13927 元。
• 出血性卒中仍是伤残调整生命年的主要贡献者。
• 模型估计、20 岁以上入户普查、40 岁以上筛查和住院监测不是同一口径。例如现患可以是两千多万，也可以是只统计 40 岁以上的 1780 万。引用时必须写上来源和年份。

读者：public、family、doctor

• 一项汇总：30 天 3.1%，1 年 11.1%，5 年 26.4%，10 年 39.2%。5 年复发风险随年代从 32% 降到 16.2%。
• 另一项纳入更多研究（含中文库）的汇总：3 个月 7.7%，6 个月 9.5%，1 年 10.4%，2 年 16.1%，3 年 16.7%，5 年 14.8%，异质性大。
• 世界卒中组织 2025 年事实清单：30 天内 2% 到 3%，6 个月 9%，1 年 10% 到 16%，此后大约每年 5%。
• 复发者约占卒中人群的近 30%。复发缺血性卒中的死亡率在不同研究里为 11.6% 到 25.9%。这个领域的数据总体稀缺。

读者：patient、family、doctor

• 预测是每年死亡从 660 万增加到 970 万，负担主要在中低收入国家：77% 的现患、87% 的死亡、89% 的伤残调整生命年。这一预测经 2025 年事实清单转引核实。
• 待核实：该报告围绕监测、预防、急性期救治和康复提出的建议，条目数和细节没有获得全文核实。不能把未核对的建议写成平台指令。

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• 后循环在牛津郡分型里大约占 24%，腔隙大约占 25%。前循环两大类合计大约 51%。
• 典型的大脑中动脉主干综合征是对侧偏瘫（脸和上肢往往重于下肢）、偏身感觉障碍、同向偏盲、眼睛偏向病灶一侧；优势半球可以失语，非优势半球可以忽视或觉得自己没病。
• 大脑前动脉更常影响对侧下肢，还可有意志缺乏、尿失禁。
• 颈内动脉病变可以没有症状，也可以很重。同一侧短暂看不清，是颈内动脉病变的线索。

读者：patient、family、doctor

• 一项 407 例后循环登记：头晕 47%，单侧肢体无力 41%，构音障碍 31%，头痛 28%，恶心呕吐 27%。常见体征还有步态和肢体共济失调、眼震。
• 交叉性表现（同一侧脑神经加上对侧肢体）、双侧体征、眼球运动障碍、单独的偏盲，是后循环的线索。
• 以头晕起病时，容易被当成颈椎病或耳石症。认识卒中时要记得平衡和眼睛、视物。
• 经典腔隙综合征包括：纯运动性轻偏瘫（最常见，内囊后肢或脑桥基底部）、纯感觉性卒中（丘脑）、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征。
• 病理基础多为小血管病。病灶小，不等于没有残疾。

读者：public、patient、family

• 一级侧支是 Willis 环；二级是软脑膜吻合以及眼动脉和颈外动脉的吻合；慢性缺血后还可以有新生血管。
• 中国社区无颅内狭窄的人群里，完整 Willis 环只有 9.9%。不完整和白质高信号更重（优势比 2.07）、微出血（优势比 1.54）有关。
• 日本一项 50 岁及以上社区研究里，大约 38% 的人环是完整的。缺失至少 2 支血管的人，认知障碍风险更高（优势比 2.21）。
• 良好侧支可以在大动脉闭塞后维持组织存活数小时，也是晚时间窗再灌注仍可能获益的基础之一。

读者：patient、family、doctor

• 半暗带是血流低于“电活动停止”的阈值、但仍高于“细胞膜离子泵衰竭”阈值的区域。
• 已经不可逆损伤的区域叫核心。核心会向半暗带扩展，扩展快慢取决于侧支。
• 典型的幕上大血管闭塞，最终梗死体积大约 54 毫升，演变大约 10 小时。
• 每一分钟大约丢失 190 万个神经元、140 亿个突触、12 公里有髓纤维。每小时大约丢失 1.2 亿个神经元，相当于脑老化 3.6 年。
• 溶栓和取栓的获益都高度依赖时间。影像可以把“钟表上的时间”变成“组织还能撑多久”。具体急救流程不在本专题展开。

读者：public、patient、family、doctor

• 它用于溶栓和取栓决策、观察病情变化、估计预后，也用于小卒中的研究定义。
• 康复平台还需要整体残疾、日常生活能力、步行、认知和情绪等其他评估。具体自评量表见量表模块。

读者：patient、family、doctor

• 发病 3 小时内做 CT 的前瞻性研究里，从基线到 1 小时有 26% 显著扩大，1 到 20 小时又有 12% 扩大。
• 另一组合并分析里，未抗凝的人中 20% 出现超过 6 毫升的扩大。越早拍到片子越容易看到扩大；血肿越大、正在用抗血小板或抗凝，扩大越多。CT 血管成像上的“点征”也增加扩大的可能。
• 血肿每增长 10%，死亡风险的风险比为 1.05，并独立预测功能结局。
• 24 小时内血肿周围水肿每增加 1 毫升，死亡或依赖的校正优势比 1.04；72 小时内为 1.02。
• 脑出血占新发不到 30%，却贡献大约一半的卒中伤残调整生命年。

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• 这个概念在 1914 年提出：局灶病灶引起远隔部位的功能抑制。
• 例如幕上病灶可以让对侧小脑的代谢或血流下降。现在还看到脑区之间连接的改变，这和运动、注意的缺损更一致，连接恢复正常的过程和功能恢复平行。

读者：patient、family、doctor

• 待核实：大脑中动脉上下干、脉络膜前动脉等与具体综合征的逐条对应，是神经解剖通识，资料写明没有逐条对照原文。
• 待核实：经典动物实验里电活动消失和离子稳态崩溃的血流数值，是按经典文献记忆写入的，本次没有逐字核实。另一专题同样写明该短文没有摘要、数值未逐字核实。
• 待核实：卒中量表现行版本被写成 15 项、11 个领域、总分 0 到 42 分。资料标明这是现行版本通识。
• 待核实：该量表偏重前循环和左半球、可能低估后循环和右半球，以及不评估认知、情绪和疲劳。这段局限写在专题里，但没有单独的文献编号。

读者：doctor

• 共识综合了遗传、前瞻性流行病学和降脂试验三类证据。
• 不只是低密度脂蛋白，富含甘油三酯的脂蛋白残粒也属于含载脂蛋白 B 的颗粒。
• 传统危险因素在下降，但富含甘油三酯的脂蛋白、睡眠紊乱、缺乏运动、肠道菌群、空气污染、环境应激受到更多重视。炎症和白细胞把这些因素汇到血管壁细胞行为的改变上。
• 骨髓造血干细胞的体细胞突变，也就是克隆性造血，是新认识到的、和年龄有关的因素。

读者：public、patient、family、doctor

• 血管分叉处血流紊乱，一氧化氮减少，内皮表达黏附分子。颈动脉分叉和颅内动脉起始段容易发生。
• 青少年就可以出现脂纹。平滑肌细胞形成纤维帽后，斑块可以相对稳定，也可以因为帽变薄、斑块内出血而变得不稳定。
• 炎症轴包括炎症小体、白细胞介素-1β、白细胞介素-6 和 C 反应蛋白。
• 经典模型是薄纤维帽破裂。但冠状动脉尸检里，相当一部分致命血栓发生在没有破裂、只有内皮剥脱的侵蚀斑块上。强化降脂时代，侵蚀所占比例上升，和中性粒细胞及其诱捕网有关。
• 这些破裂与侵蚀的证据主要来自冠状动脉。颈动脉和颅内斑块里侵蚀占多少，还没有同等级别的证据。

读者：patient、family、doctor

• 既往心梗且高敏 C 反应蛋白升高的人，用针对白细胞介素-1β 的抗体，不降低血脂，但主要心血管终点减少；致死性感染增加，全因死亡没有差异。这是炎症导致动脉粥样血栓的第一个人体因果证据，人群是冠心病，不是专门的卒中二级预防。
• 非心源性、非重度缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作的长期秋水仙碱试验，主要终点没有显著减少，试验因经费提前结束、事件不够。
• 中国轻中度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作、且高敏 C 反应蛋白升高的大型试验，发病 24 小时内开始秋水仙碱 90 天，90 天卒中没有减少。
• 事后分析里，有或没有动脉粥样硬化的亚组也都没有显著交互。卒中原因很杂，一刀切抗炎还没有阳性证据。

读者：patient、family、doctor

• 在前瞻性队列里，携带者冠心病风险约为非携带者的 1.9 倍；早发心梗队列里约为 4.0 倍。
• 8 个队列共 78752 人：总卒中风险比 1.14，出血性卒中 1.24，并与小血管性缺血亚型有关。TET2 突变和总卒中、缺血性卒中的关联最强。

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• 有颅内病变的人入院时卒中更重、住院更长，重度狭窄的人复发率高。
• 美国社区老年人里，任何程度的颅内狭窄约 31%，达到 50% 及以上约 9%。年龄、收缩压、低密度脂蛋白胆固醇与之正相关。
• 症状性颅内病变的机制包括：斑块堵住穿支开口、动脉到动脉的栓塞、低灌注（栓子不容易被冲走）、以及混合。一项 153 例前循环研究里，单纯低灌注 35.3%，栓塞加低灌注 37.3%，这两种最常见。
• 颅内动脉的管壁结构和颅外动脉不同，但更细的组织学差异资料没有在摘要里列全。

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• 长期社区随访（Framingham）：50 到 59 岁，房颤的归因危险约 1.5%；80 到 89 岁约 23.5%。在 80 到 89 岁，房颤是唯一仍然独立起作用的心血管因素。
• 23 项研究汇总：非风湿性房颤 91%（201/222）的左房血栓在左心耳；风湿性房颤只有 57%。这是左心耳封堵的解剖依据。
• 起搏器研究里，3 个月内约 10.1% 的人出现超过 6 分钟的亚临床房性快速心律失常，以后发生临床房颤以及缺血性卒中或体循环栓塞的风险更高。

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• 试验纳入没有房颤、但有心房心肌病证据的隐源性卒中。两组复发卒中的年化率都是 4.4%，因无效提前终止。
• 症状性颅内出血在阿司匹林组更多。
• 可能的解释是：这些标志物圈出来的人原因仍然很杂；心房病变和栓塞的因果关系可能不如房颤清楚。

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• 965 例尸检：总检出率 27.3%，随年龄下降，平均直径 4.9 毫米。
• 静脉血栓可以在咳嗽、用力屏气、排便、下蹲起立时经未闭的卵圆孔进入体循环，称为反常栓塞。
• 60 岁及以下、符合条件的隐源性卒中试验里，封堵组复发少于抗血小板治疗。
• 有一个评分用来估计卵圆孔未闭到底是原因还是碰巧同时存在。

读者：patient、family、doctor

• 病理上包括与年龄和高血压相关的小动脉硬化、淀粉样血管病、遗传性小血管病，以及其他类型。
• 淀粉样血管病是 β-淀粉样蛋白沉积在皮层和软脑膜的中小动脉，导致脑叶出血、皮层微出血和表面铁沉积，也可以引起白质缺血。它和阿尔茨海默病是同一种肽的两条路径：一个沉积在脑实质，一个沉积在血管。
• 50 岁及以上、有自发性脑出血、认知障碍或短暂局灶症状的人，可用波士顿标准 2.0 判断“很可能”。尸检金标准下敏感度 74.5%，特异度 95.0%。
• 有淀粉样血管病时，抗栓和抗凝的出血风险更高。

读者：patient、family、doctor

• 高血压、吸烟、家族史以及某些遗传性肾病和结缔组织病是危险因素。更细的机制清单资料写明摘要未列全。
• 动静脉畸形、海绵状血管瘤和烟雾病放在先天与遗传一节。
• 深部高血压性出血的经典病理是穿支动脉上的脂质透明变性和纤维素样坏死。微动脉瘤是否普遍存在，仍有争议。

读者：public、family、doctor

• 待核实：颅内动脉中膜和外膜较薄、缺乏外弹力板、滋养血管少等组织学差异的具体细节，出自综述全文，摘要未列。
• 待核实：房颤形成血栓的机制被概括为血流淤滞、内膜功能障碍和全身高凝，资料写明来自教科书，未逐条核实。
• 待核实：亚临床房颤与卒中风险比“约 2.5”的具体数值，摘要没有显示。
• 待核实：卵圆孔通道内原位血栓、以及伴随房性心律失常等假说，证据较弱，未逐条核实。
• 待核实：2023 年小血管病标准新增标志物的逐项清单，摘要未逐项列出。部分病理分型细节依据综述全文。
• 待核实：淀粉样血管病与抗淀粉样蛋白抗体相关影像异常的关系，本次没有单独核实。
• 待核实：抗凝或抗血小板通常不是脑出血的唯一病因、而是在已有小血管病基础上放大风险。这句话本次没有单独检索文献。
• 待核实：动脉瘤形成的机制细节和危险因素完整清单依据综述全文，摘要未列。
• 待核实：克隆性造血携带者以白细胞介素通路为靶点，尚无卒中专门随机试验。这是资料中的提示，不是治疗建议。

读者：doctor

• 秒到分钟：氧和葡萄糖中断，能量耗尽，钠钾泵失效，膜去极化，细胞毒性水肿。
• 分钟：谷氨酸大量释放，相应受体过度激活，细胞内钙超载。
• 分钟到小时：线粒体受损，一氧化氮和超氧生成过氧亚硝酸盐，损伤蛋白、脂质和 DNA。
• 半暗带里反复出现扩散性去极化，让已经缺能量的组织更耗能；缺血组织里还可以伴随血管反向收缩，使梗死扩大。
• 同一病灶里多种死亡方式并存，核心以坏死为主，半暗带以程序性死亡为主。针对单一死亡通路的保护药，几乎都停在动物实验或早期临床。

读者：doctor、patient、family

• 人体试验里，接受取栓的大血管闭塞患者，90 天时生活基本自理的比例两组接近，校正后没有显著提高。
• 同时使用溶栓药的人，疗效被抑制。溶栓药通过什么酶切这条肽，资料写明来自试验讨论、未逐字核实，不在这里当成定论。

读者：doctor

• 小鼠研究发现，缺血使周细胞持续收缩，再通后不松弛，红细胞被卡住；抑制微血管壁的氧化和硝化应激可以恢复微循环。
• 另一项研究显示，生理状态下周细胞主动舒张毛细血管，承担大约 84% 的功能性血流增加；缺血时它们收缩，随后以僵直状态死亡，毛细血管缩窄和屏障破坏可能不可逆。
• 这用来解释部分患者取栓成功后仍然预后不好，也就是无效再通。

读者：doctor

• 凋亡主要走线粒体和死亡受体途径，理论上是较慢的治疗窗。
• 坏死性凋亡有特定的分子链，在小鼠里参与延迟的缺血损伤，提示时间窗可能比凋亡更宽。这是动物证据。
• 铁死亡是铁依赖的脂质过氧化。缺血再灌注和脑出血后的神经元死亡都有相关研究，多为动物或体外。
• 焦亡把细胞死亡和炎症连在一起。DNA 损伤过度激活的那条通路，有内源性抑制蛋白可以在动物里保护神经元。
• 几种程序性死亡被一个复合体协调的概念仍在形成，卒中里的证据主要来自动物和综述。

读者：doctor

• 梗死核心的过氧化还原蛋白大约在 12 小时释放，经某些受体激活巨噬细胞。高迁移率族蛋白释放更早，但对缺血后巨噬细胞活化的作用有限。这是动物证据。
• 小胶质细胞早期更偏修复，随后在梗死周围转向促炎。这种两分法是简化模型。
• 取栓取出的血栓里几乎都能看到中性粒细胞诱捕网的标志，心源性和陈旧血栓更多。体外加入能分解诱捕网的酶后，溶栓药效果更好。
• 动物里，诱捕网在第 3 到 5 天达到高峰，增加屏障破坏、妨碍血管新生，也和溶栓相关出血有关。
• 一类产白细胞介素-17 的 T 细胞在延迟期加重损伤；调节性 T 细胞的保护依赖白细胞介素-10。

读者：doctor

• 小鼠在卒中后 3 天都发生自发性败血症和肺炎。阻断交感系统可以预防干扰素反应缺陷和感染；补充干扰素或输注某些免疫细胞可减少细菌。这是动物证据，不是让患者自行使用阻断药。
• 多中心队列里，卒中诱导的免疫抑制和吞咽障碍各自独立预测卒中相关肺炎。
• 急性期和亚急性期要做吞咽筛查，并注意感染。

读者：doctor、patient、family

• 短暂堵塞大脑中动脉后，大约 6 小时就可以出现屏障功能受损，此时主要是跨细胞转运增加；紧密连接的明显结构破坏要到大约 2 天后。这是动物活体成像。
• 屏障破坏带来血管源性水肿、免疫细胞和血浆蛋白进入，以及出血转化。恢复期会部分修复，但慢性渗漏可以持续。
• 人体卒中尸检里，带基质金属蛋白酶-9 的中性粒细胞浸润，与屏障破坏、基底膜胶原降解和出血转化有关。
• 轴突和髓鞘损伤会切断远隔部位的功能连接，和卒中后的运动、认知障碍密切相关。

读者：doctor

• 凝血酶经蛋白酶激活受体引起水肿和炎症。
• 血红蛋白分解后的铁经芬顿反应产生羟自由基。神经元死亡可以同时带有铁死亡和坏死性凋亡的特征。这是体外和动物证据。
• 还有小胶质细胞活化、中性粒细胞浸润和补体激活。
• 周围水肿是临床恶化的重要原因。更细的水肿分期依据综述全文，见未核实条目。

读者：doctor、family

• 待核实：电衰竭和膜衰竭的经典血流数值大约低于 20 和低于 10 毫升每 100 克每分钟。资料写明该短文没有摘要，数值未逐字核实。专题 01 里另一组记忆数字同样未核实。
• 待核实：早期直接阻断兴奋性受体的试验没有在本次逐一检索，不能据此开列一份失败药物名单。
• 待核实：溶栓药激活纤溶酶、从而降解试验用肽的机制，来自试验讨论，未逐字核实。
• 待核实：小胶质细胞促炎和修复两型其实是连续谱。资料写明单细胞研究本次没有单独核实。
• 待核实：血肿周围水肿分期的细节依据综述全文。

读者：doctor

• 一种方式是成血管细胞原地聚成原始血管丛；另一种是从已有血管出芽。中枢神经系统实质内的血管主要靠后一种。
• 发育中的神经组织分泌信号，引导内皮形成中枢神经系统特有的血管，并影响血脑屏障上的葡萄糖转运。把这条信号阻断后，动物会出现血管减少和出血性畸形。
• 小鼠的血脑屏障在内皮进入神经系统、周细胞被招募时就建立，早于星形胶质细胞出现一周以上。周细胞覆盖多少，决定血管漏不漏。
• 成年后卒中的血管新生在很大程度上重演发育程序。同一类分子在发育异常时，联系到动静脉畸形、海绵状血管瘤和烟雾病。

读者：doctor

• 荷兰志愿者：完整环只有 42%。中国 2246 名健康成年男性：完全完整仅 12.24%。判定标准不同，数字不能直接比，但结论一致：完整是少数。
• 不完整意味着一侧颈内动脉闭塞时代偿差，梗死可以更大，也更怕低灌注。
• 永存三叉动脉是最常见的颈动脉与椎基底动脉之间的残留吻合。一组 3491 例磁共振血管成像里检出率 0.34%。
• 颈内动脉的栓子可以经这条残留动脉进入后循环。合并动脉瘤的比例大约 3%，并不高于一般人群。

读者：doctor、family

读者：patient、family、doctor

• 72 例散发脑动静脉畸形中 45 例病灶检出激活型 KRAS 突变，配对血样为阴性。这把畸形从单纯先天结构问题，重新看成内皮细胞的体细胞突变病。
• 家族性海绵状血管瘤与三个基因的功能缺失有关，正常时它们抑制一条激酶信号。内皮对细菌信号的受体和肠道菌群会促进病灶；无菌小鼠不形成病灶。多数人类病灶里，同一批内皮细胞还带有另一条生长信号的体细胞突变。
• 烟雾病：双侧颈内动脉末端及附近进行性狭窄，颅底出现异常血管网。儿童多表现为缺血，成人可以出血，东亚高发。
• 易感变异 p.R4810K 与烟雾病的关联：日本优势比 338.9，韩国 135.6，中国 14.7。估计东亚携带者约 1616 万，大约每 300 名携带者中 1 人发病。
• 同一变异也富集在没有烟雾病、但有颅内大动脉狭窄或闭塞的患者，被认为是东亚颅内动脉粥样硬化的高危等位基因。

读者：doctor、family

• 人群年发病率大约每 10 万 2.6 人。欧洲 18 到 55 岁青年卒中里，夹层占缺血性卒中病因的 9.9%，仅次于大动脉粥样硬化的 18.6%。
• 可以伴有头颈痛、一侧瞳孔变小和眼睑下垂、以及较低位的脑神经麻痹。
• 一个常见基因变异与夹层风险降低有关（优势比 0.75），同一变异还和偏头痛风险降低、心梗风险升高有关。
• 观察性研究提示肥胖和高胆固醇血症与夹层负相关，说明夹层的基础和动脉粥样硬化不一样。

读者：doctor、patient、family

• 过去很多只看一个候选基因的研究，在严格校正后站不住。
• 2018 年的多祖源研究在约 52 万人中新发现一批位点，总计 32 个，并发现卒中风险位点富集在抗栓药物靶点上。
• 2022 年更大的研究纳入 5 个祖源、约 11 万例患者，报告 89 个独立位点。遗传证据提示的潜在靶点包括凝血因子 XI 等。多基因评分在欧洲、东亚、非洲祖源里都能预测缺血性卒中，而且独立于临床试验参与者已有的临床危险因素。

读者：doctor

• 英国数据：最高 0.25% 的人风险约为 3 倍，接近单基因病的水平。只达到指南推荐的危险因素控制，对高遗传风险者仍可能不够。
• 中国 China-PAR：高遗传风险相对低遗传风险的风险比 1.99；80 岁前终生风险 25.2% 对 13.6%；再加上家族史可达 41.1%。
• 中国慢性病前瞻性研究的验证里，每升高一个标准差，风险比只有大约 1.07 到 1.13，加入评分后分层几乎没有改进。
• 目前更有意义的信息是：遗传风险高不等于无法改变。它还不是常规筛查工具。

读者：patient、family、doctor

• CADASIL：NOTCH3 显性突变，主要累及脑小动脉，不是动脉粥样硬化也不是淀粉样变。可以反复皮层下缺血和血管性痴呆。公开外显子数据里，相关突变比按患病率预期的更常见；位于某些结构域的突变表型更重。台湾一个变异在小血管闭塞型卒中里明显富集。
• CARASIL：HTRA1 隐性突变，抑制生长因子信号的能力下降。线索是没有高血压的缺血性小血管病，加上早发脱发和腰椎退变。
• COL4A1 或 COL4A2：血管基底膜的胶原有缺陷，小血管脆。可以有脑出血（含围产期和儿童）、孔洞脑、视网膜动脉迂曲，肾脏和肌肉也可受累。外伤和抗栓等应激可以诱发出血。
• 法布里病：X 连锁，酶活性不足导致脂质在血管壁蓄积。青年隐源性卒中的单中心研究里男性 4.9%、女性 2.4% 携带致病突变；欧洲多中心青年卒中或短暂性脑缺血发作里确诊只有 0.5%，另有 0.4% 可能。两个数字差很多，不能只用高的那个估计。

读者：doctor、family

• 待核实：胚胎期成血管的具体时间节点来自经典胚胎学，未逐字核实。轴突导向分子的完整清单依据综述全文。
• 待核实：节段性胚胎吻合何时退化，以及卵圆孔在出生后何时纤维性融合，来自经典胚胎学或教科书，未逐字核实。
• 待核实：针对动静脉畸形的 MEK 抑制剂，资料写明尚无临床疗效证据。
• 待核实：海绵状血管瘤尚无获批的病因治疗药物；家族性发病差异用环境或体细胞“二次、三次打击”解释，具体触发因素证据不充分。西班牙裔奠基者突变等细节见综述全文。
• 待核实：烟雾病携带者需叠加炎症、感染、自身免疫或血流动力学等二次打击，具体触发因素证据不充分。
• 待核实：夹层里栓塞比血流动力学性狭窄更常见的比例，以及经典结缔组织病只解释少数病例的具体比例，本次未核实。易感因素里高同型半胱氨酸和某个基因型的证据较少。
• 待核实：全基因组位点里心房、血管壁和脂质的部分归类未逐一核实。
• 待核实：现行指南是否不推荐常规多基因评分筛查，本专题没有逐一核对指南原文。
• 待核实：CADASIL 的超微结构描述、先兆偏头痛、情感障碍、颞极和外囊受累等，有的未在摘要核实，有的是教科书知识。法布里病的后循环、肢端疼痛、少汗、蛋白尿、心肌肥厚、角膜混浊等线索同样标为教科书知识。
• 待核实：何时考虑单基因病的综合清单（小于 55 岁、缺乏传统危险因素、家族史、与年龄不相称的白质或微出血、特殊系统表现）是综合性临床建议，具体指南条文未核实。可以促使转诊讨论，但不是已经核对的指南条文。

读者：doctor

• 全球研究里，10 个可改变因素合计解释约 90.7% 的人群归因危险。饮食质量较差约占 23.2%。
• 1990 到 2021 年，归因于高体重指数的卒中伤残调整生命年增加 88.2%，高空腹血糖增加 32.1%，含糖饮料增加 23.4%，缺乏运动增加 11.3%。
• 中国 2013 年社区调查里脑出血占新发的 23.8%，明显高于许多西方国家。这和高血压控制差、高盐饮食等营养和血压通路关系密切。

读者：public、patient、family

• 观察性汇总：同型半胱氨酸降低约 25%（大约 3 微摩尔每升）与卒中风险降低 19% 相关，但前瞻性研究里的关联弱于回顾性研究，作者认为它至多是中等强度的独立预测因子。
• 遗传研究：在低叶酸的亚洲，基因型带来的同型半胱氨酸差值约 3.12 微摩尔每升，卒中优势比 1.68；在叶酸强化地区差值只有 0.13，优势比 1.03。
• 中国 20702 例高血压患者：加叶酸组首发卒中 2.7%，对照组 3.4%。
• 中国汉族成人里，相关基因型纯合大约 23.2%，北方明显高于南方。海南最低，山东最高，山东纯合约 40.8%。

读者：patient、family、doctor

• 13 项前瞻性研究：高盐的相对风险 1.23。盐吃多少很难测准，真实影响可能被低估。
• 增加钾摄入使高血压患者收缩压平均降低 3.49 毫米汞柱，对血脂、儿茶酚胺和肾功能没有看到不良影响。
• 中国约 45 万人、没有心血管病也没吃降压药的成人里，只有 18% 每天吃新鲜水果。每天吃的人收缩压低 4.0 毫米汞柱、血糖低 0.5 毫摩尔每升，而且这种关联在很大程度上独立于血压、血糖和其他饮食因素。
• 各终点的具体风险比在资料摘要里被截断，这里不引用没有看到的数字。

读者：public、patient、family

• 研究用了东亚人里明显影响饮酒量的基因变异，随访大约 10 年。
• 基因预测的饮酒量在每周 4 到 256 克范围内，与卒中呈连续的对数线性关系。每周增加 280 克，脑出血的相对风险 1.58。
• 结论：少量饮酒的保护作用在很大程度上不是因果。饮酒一致地升高血压和卒中风险。

读者：public、patient、family、doctor

• 腰臀比每升高 1 个标准差（校正体重指数后），缺血性卒中优势比 1.32。
• 32 国研究里，腰臀比的人群归因危险是 18.6%。
• 内脏脂肪把胰岛素抵抗、高血压、血脂异常、低度炎症、睡眠呼吸暂停和房颤串在一起。

读者：public、patient、family

• 动物和人体负荷试验说明，这个产物的生成依赖肠道菌群，广谱抗生素可以暂时抑制。
• 择期冠脉造影患者里，最高四分位相对最低，3 年主要心血管事件的风险比 2.54。
• 它增加血小板内钙释放，增强血栓倾向。
• 中国高血压巢式病例对照：每增加 1 个自然对数单位，首发卒中优势比 1.22，并与叶酸水平有交互。
• 双向孟德尔随机化没有发现遗传预测的该物质与卒中、冠心病、房颤存在因果关联。
• 另一条动物证据：改变肠道菌群可以经免疫细胞减轻缺血性脑损伤，而且可以通过粪菌移植传递。这不能理解成患者自行使用抗生素或移植。

读者：patient、family、doctor

• 待核实：同型半胱氨酸损伤内皮、促进氧化应激、平滑肌增殖和促凝的细胞机制，本次没有逐条检索原始研究。某个基因型使酶活性下降“大约三成”的数字未核实。
• 待核实：“H 型高血压”的定义阈值，以及它在中国高血压人群中的占比，本次没有用工具核实。北方纯合基因型高、叶酸偏低、高血压高发，只说明这个概念在中国受到重视的生物学背景，不能自行套诊断。
• 待核实：维生素 B12 缺乏可以升高同型半胱氨酸，但独立导致卒中的直接证据较少，本次没有单独检索。
• 待核实：高盐在血压之外损伤内皮、促进血管僵硬和左室肥厚的证据，主要来自动物和小型人体研究，未逐条核实。
• 待核实：新鲜水果降低各终点的具体风险比，摘要被截断，没有显示。钾、膳食纤维、多酚和替代高能量食物的机制是综合推断。
• 待核实：少量饮酒遗传分析里，女性很少饮酒作为阴性对照的完整结果，摘要没有完整显示。饮酒升高血压、房颤、改变血小板和肝功能的机制概括未逐条核实。

读者：doctor

• 尿路感染后风险也升高，但程度较轻。流感、破伤风、肺炎球菌疫苗接种后未见风险升高。
• 带状疱疹后 1 到 4 周的发生率比 1.63，5 到 12 周 1.42，13 到 26 周 1.23，之后不再升高。眼部带状疱疹在 5 到 12 周风险升高 3 倍以上。接受口服抗病毒治疗的人风险较低，这是观察性提示，不是疗效证明。
• 两家医院的新冠急诊或住院患者中 1.6% 发生急性缺血性卒中，流感对照为 0.2%；校正后优势比 7.6。
• 急性感染带来全身炎症、内皮激活、血小板活化和高凝、脱水、心律失常和斑块不稳定。反过来，卒中本身也会让人更容易感染。

读者：public、patient、family、doctor

• 短期：细颗粒物每升高 10 微克每立方米，卒中住院或死亡的相对风险 1.011。一氧化碳、二氧化硫、二氧化氮也相关。当天最强。
• 中国队列：居住地长期平均浓度 64.9 微克每立方米。最高相对于最低四分位，卒中风险比 1.53，缺血性 1.82，出血性 1.50。每升高 10 微克每立方米，卒中风险增加 13%，缺血性 20%，出血性 12%。
• 睡眠监测队列里，暂停指数达到 5 及以上的人占 68%。校正年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、体重指数、糖尿病、血脂、房颤和高血压后，卒中或死亡的风险比 1.97，而且越重越高。

读者：public、patient、family、doctor

• 32 国研究里，心理社会因素的优势比 2.20，人群归因危险 17.4%。
• 压力的汇总：合并风险比 1.33，女性更明显，为 1.90。
• 抑郁的前瞻性汇总：卒中发病和死亡的风险比 1.45。抑郁既是卒中的危险因素，也是卒中常见的后果。
• 31 篇文献共 11816 例：各类卒中都有昼夜节律，清晨大约 6 点到 12 点风险最高。具体升高多少，摘要被截断，这里不写数字。
• 老年高血压动态血压：晨峰最高的十分位（至少 55 毫米汞柱）基线多发腔隙更多（57% 对 33%），随访 41 个月卒中 19% 对 7.3%，独立于全天血压水平和夜间下降幅度。
• 每升高 1 摄氏度，脑出血优势比 0.97，也就是低温与脑出血相关；与缺血性卒中、蛛网膜下腔出血没有看到显著关联。24 小时内的温度变化可能比绝对温度更重要。另一方面，归因于高环境温度的负担在 30 年里增加 72.4%。

读者：public、patient、family、doctor

• 产后 6 周内脑梗死的相对风险 8.7，脑出血 28.3。整个妊娠加产后 6 周的总卒中相对风险 2.4。
• 汇总：妊娠相关卒中大约每 10 万次妊娠 30 例。缺血性卒中、脑静脉窦血栓和出血大约各为 12.2、9.1 和 12.2。
• 子痫前期后约 10.4 年，卒中相对风险 1.81，高血压 3.70，缺血性心脏病 2.16。可以把它看成血管健康的一次压力测试。
• 复方口服避孕药使用者，心梗或缺血性卒中的相对风险 1.6，雌激素剂量越高风险越高。
• 任何偏头痛与缺血性卒中的相对风险 1.73；有先兆 2.16，无先兆 1.23 且不显著。女性、小于 45 岁、吸烟和口服避孕药进一步增加风险。
• 2024 年一级预防指南首次加入性别特异的筛查和预防推荐。具体条目和推荐级别本专题没有逐条核实，不在这里列成清单。

读者：public、patient、family、doctor

• 社区研究随访 15 年：10362 名无卒中者后来发生 584 例缺血性卒中。牙周病严重程度与缺血性卒中呈趋势性相关，规律口腔保健者风险较低。因果未经随机试验证实。
• 肾病与卒中相关的具体合并风险比，摘要被截断，不在这里写数字。更细的机制概括见未核实条目。

读者：public、patient、family、doctor

• 这是传统医学路径，不是现代血管病因的替代诊断，也不能代替二级预防的检查和药物。
• 和现代危险因素控制方向一致的生活内容包括：节制饮酒、饮食清淡、调畅情志、防寒保暖。

读者：public、patient、family、doctor

• 待核实：教材和相关标准把病机概括为风、火、痰、瘀、虚（气、血、阴、阳）。病位在脑，与心、肝、脾、肾相关。本为肝肾阴虚、气血亏虚；标为风火相煽、痰湿壅盛、瘀血阻络。
• 待核实：诱因包括情志过极、劳倦、饮食不节和气候骤变。急性期多见风、火、痰等实证，恢复期和后遗症期多见气虚血瘀。清代王清任以补阳还五汤作为益气活血代表方的古籍内容未核实。
• 待核实：中国大陆管理部门和学会的中风病诊断标准原文，本次没有检索到可核实条目。

读者：public、patient、family、doctor

• 175 例缺血性卒中：痰湿和血瘀贯穿全程。发病 72 小时内，“内风加痰湿加血瘀”“内火加痰湿加血瘀”等组合的细胞间黏附分子高于“血瘀加气虚”组。作者认为实证时炎症和凋亡更突出。样本小，只是观察。

读者：doctor、family

• 待核实：带状疱疹通过病毒直接侵犯动脉壁加上全身炎症的机制，来自综述概括。
• 待核实：空气污染经肺部炎症外溢、氧化应激、自主神经、血压、内皮和促凝起作用的概括，未逐条核实。
• 待核实：睡眠呼吸暂停经间歇性低氧、夜间血压骤升、胸腔负压诱发房颤和右向左分流、以及高凝的机制概括，未逐条核实。
• 待核实：心理应激经应激激素、交感、炎症、血压变异和不良行为起作用的概括，是综合推断。清晨血压冲高的激素和血小板机制来自综述或教科书。昼夜节律具体增幅摘要被截断。
• 待核实：妊娠高凝之外，子痫前期内皮损伤、可逆性脑血管收缩和产后脑静脉窦血栓的机制未逐条核实。
• 待核实：慢性肾病与卒中的合并相对风险数字摘要被截断。心肾脑轴的机制概括未逐条核实。
• 待核实：牙周致病菌入血引起全身炎症的因果，没有随机试验证实。
• 待核实：2024 年一级预防指南里性别特异推荐的具体条目和推荐级别，本专题未逐条核实。
• 待核实：运动能否改善内皮功能，资料写明没有在本专题核实具体试验。
• 待核实：中医风、火、痰、瘀、虚与血压、代谢、血栓、高龄等的对应只供沟通，资料写明不是严格对应，不能当成病理生理换算表。

读者：doctor

• 超急性期主要是缺血级联和挽救半暗带，属于急救。
• 急性期有水肿、炎症和远隔抑制，修复程序开始启动。
• 亚急性早期适合住院或门诊的强化康复，以及出院衔接。
• 亚急性晚期自身恢复变慢，重点转向社区、居家和回到工作的准备。
• 慢性期是长期训练、预防再次卒中和随访。

读者：patient、family、doctor

• 轻、中、重、极重度达到最好日常生活能力的时间大约是 8.5 周、13 周、17 周和 20 周。神经功能恢复平均比日常生活能力早大约 2 周。
• 出院后 6 个月：46% 没有残疾，20% 为重度或极重度残疾。
• 几乎所有人在前 6 个月都有一定程度、可以预期的恢复，曲线不是直线。机制包括半暗带恢复、远隔抑制消退、可塑性和行为上的替代办法。
• 这组数据来自 20 世纪 90 年代、还没有再灌注治疗的时代，而且用的日常生活量表有天花板。不能据此告诉患者 5 个月后不必再练。

读者：patient、family、doctor

• 最初 41 例：3 到 6 个月的恢复量大约是 0.70 乘以初始损伤。去掉几乎不恢复的人之后，解释度从 47% 升到 89%。
• 另一组约 70% 的人符合这个规律，恢复大约 78%。不符合的人一开始更重，72 小时内没有手指伸展、没有下肢运动。
• 只有经颅磁刺激还能引出上肢肌肉反应的人，12 周时恢复约 70% 的损伤，而且和上肢治疗剂量无关。这提示它反映的是自身生物学恢复。
• 批评意见：基线和变化量在数学上耦在一起，结局变异比基线小时，相关系数会被抬高。控制天花板效应后，只能解释大约 32% 的变异。

读者：patient、family、doctor

• 松鼠猴的实验显示，康复训练可以防止没受伤的手代表区缩小，并让它扩展到原来肘和肩的区域。
• 大鼠同样训练 5 周：第 5 天开始最好，第 14 天次之，第 30 天开始几乎无效。
• 人类试验在常规康复之外额外 20 小时任务特异性上肢训练。2 到 3 个月开始的一组，一年时手臂功能评分比对照多 6.87 分；30 天以内开始的多 5.25 分；6 个月及以后开始的多 2.41 分，没有统计学意义。
• 大多数上肢试验开始于亚急性早期（中位第 38 天），每次中位 45 分钟、每周 5 天、共 4 周，样本中位只有 30 例，还回答不好“什么时候、练多少”最好。

读者：patient、family、doctor

• 3 个月时改良 Rankin 量表 0 到 2 分的比例是 46% 对 50%，校正优势比 0.73。
• 这不是说急性期完全不能动，而是剂量和时间要由治疗团队把握，不能理解成越早越猛越好。

读者：patient、family、doctor

• 功能影像上，早期常常两侧都活跃；恢复好的人逐渐回到以病灶侧为主。对侧过度活跃在损伤很重的人可能是代偿，不一定都是坏事。因此“抑制对侧”的模型受到质疑。
• 动物里，健侧皮质脊髓束可以在脊髓越过中线，重新支配患肢。先促进出芽、再强化训练，大鼠大面积卒中后精细抓握几乎完全恢复；如果在出芽期就上高强度训练，反而破坏效果并形成异常纤维。人体最佳时机仍有争议。
• 小鼠梗死周围的持续抑制增强，会妨碍恢复。延迟减弱这种抑制可以带来持续的运动恢复。这是动物证据。
• 大鼠的跑步和精细抓握能改善功能；阻断神经营养因子后，康复好处消失，但梗死体积不变。
• 成年大鼠卒中后，侧脑室周围会新生神经母细胞迁到受损的纹状体。成年人纹状体也有新生神经元，主要是中间神经元。数量有限，对人类卒中后功能恢复贡献多大还不确定。
• 卒中患者尸检可见梗死周围微血管密度增加。

读者：doctor、patient、family

• 第 3 天测肩外展和手指伸展的肌力之和，满分 10 分。达到 5 分及以上时，不到 80 岁多预测为极好；80 岁及以上还要再看分数高低。
• 低于 5 分时，发病 5 到 7 天做磁刺激。能引出反应预测为良好；引不出时，再看神经功能总分或影像上感觉运动束的病灶负荷。
• 结局用 3 个月的手臂动作测验划分：极好、良好、有限、差。
• 开发时总体准确率 75%。2 年时 80% 的预测仍然正确，83% 的类别保持稳定。
• 更简单的床旁线索：72 小时内已经有一些手指伸展和肩外展，6 个月恢复部分灵巧动作的概率 0.98；没有的话只有 0.25，到第 9 天降到 0.14。
• 中国人群还没有外部验证。磁刺激不容易做到的地方，可以先用肌力、年龄和神经功能评分，并说明不确定性。

读者：patient、family、doctor

• 较早的小样本：1 周时躯干控制很好的人，6 周内独立行走；躯干控制差的人，只有髋伸肌力达到一定程度才在 12 周内独立行走。磁刺激和磁共振没有增加预测价值。
• 修订版用年龄是否小于 80 岁、膝伸肌力、以及平衡量表分数组成 0 到 4 分，预测第 4、6、9、16、26 周达到能独立行走的概率，各时点准确率至少 83%。
• 后来的时间外部验证区分度较好，但对部分分数偏乐观，作者据此又做了修订。
• 另一项研究：第 2 天能独坐 30 秒且偏瘫腿的肌力达标，6 个月独立行走概率 98%；两项都没有的是 27%，到第 9 天降到 10%。
• 这些工具来自新西兰或荷兰、样本量不大。适合用来和家属讨论目标，不能当成确定结论。

读者：patient、family、doctor

• 待核实：真正恢复是指损伤层面接近病前模式，代偿是指用替代策略完成任务。在逐字核对共识全文之前，不要把这对术语当成已经核对的定义去要求患者。

读者：doctor

• 这 311 人随访 30 个月。住院期间：复发 9%，癫痫发作 3%，尿路感染 24%，胸部感染 22%，跌倒 25%（其中严重损伤 5%），压疮 21%，深静脉血栓 2%，肺栓塞 1%，肩痛 9%，其他疼痛 34%，抑郁 16%，焦虑 14%，情绪失控 12%，意识模糊 56%。
• 这些是某一组住院患者的数字，不是每个人的命运。

读者：patient、family、doctor

• 卒中后 1 年内痴呆率，从人群研究里第一次卒中的 7.4%（已排除病前痴呆），到医院研究里复发卒中的 41.3%。第 1 年之后每年大约新增 3%。
• 危险因素包括高龄、受教育少、病前认知下降、以前发生过卒中、这次更重或病灶更大、复发，以及小血管病负担。神经退行性改变常常同时存在。
• 中国 563 家医院、24055 例第一次缺血性卒中，3 到 6 个月用一种较敏感的 5 分钟测验，认知障碍阳性 78.7%。这个比例高，和工具敏感有关，不能直接理解成近八成都痴呆。
• 抑郁合并患病率一项为 31%，更新的汇总为 27%（访谈 24%，量表 29%）。1 年累积发生率 38%。71% 在 3 个月内起病；3 个月内抑郁的人中 53% 会持续。它和功能恢复差、死亡和复发有关，需要定期筛查。
• 焦虑：量表 24.2%，访谈 18.7%，到 24 个月没有明显下降。常和抑郁、害怕跌倒一起存在。
• 疲劳：严重度量表达到 4 分及以上的合并患病率 50%，范围 25% 到 85%；亚洲研究大约 35%。影响回到工作和坚持训练。

读者：patient、family、doctor

• 人群研究：4 个月时中重度疼痛 32%，16 个月 21%，但更剧烈。医院多中心：总体 29.6%，急性 14.1%，亚急性 42.7%，慢性 31.9%。中枢性疼痛的治疗率不到 25%。
• 肩痛和肌骨痛在亚急性、慢性期上升，和痉挛有关的疼痛在慢性期最高。
• 痉挛合并患病率 25.3%，第一次卒中 26.7%，伴瘫痪的第一次卒中 39.5%。中重度瘫痪、出血性卒中和感觉障碍是危险因素。多在数周到数月出现。
• 社区跌倒的危险因素包括活动受限、平衡下降、镇静或精神类药物、生活不能自理、抑郁、认知障碍和以前跌倒过。
• 各阶段都会跌倒。偏瘫侧骨量丢失、平衡差和视空间忽视会叠在一起。

读者：patient、family、doctor

• 吞咽困难：筛查法 37% 到 45%，临床检查 51% 到 55%，仪器检查 64% 到 78%。有吞咽困难的人肺炎风险是 3.17 倍，确认误吸的是 11.56 倍。脑干卒中更突出。
• 肺炎和死亡有关。吞咽障碍是主要危险因素。
• 失语：急性期中位 30%，康复机构 34%；1 年时比基线低 2% 到 12%。失语和院内死亡有关。它会影响怎么做宣教和怎么填量表。
• 晚发癫痫指 7 天以后。皮层受累、出血、病情重的风险更高。有一个评分按严重度、大动脉粥样硬化、早期发作、皮层受累和大脑中动脉区域来分层。
• 复发的时间进程见负担一节。复发后痴呆风险明显升高。

读者：patient、family、doctor

• 平台用发病日计算所处的恢复阶段。亚急性早期加密康复和随访提醒。发病 24 小时内不推送高强度活动。
• 小卒中和短暂性脑缺血发作也要随访疲劳、认知、情绪和回到工作，避免因为当时轻就脱管。
• 自有数据若统计残疾，资料建议用改良 Rankin 量表大于 1 分，以便和中国监测报告比较。

读者：patient、family、doctor