08 卒中患者居家康复方案与注意事项（含远程/数字化居家康复证据）

专题边界：本专题聚焦「在家怎么做、怎么安全地做、怎么随访」。康复技术本身的证据见 07a/07b，辅具与外骨骼见 09，饮食见 06，运动处方见 05，本文仅简要引用。 检索方式：Europe PMC（收录全部 PubMed）+ Crossref/OpenAlex；检索日期 2026-10-04。所有 PMID 均经工具回查。凭记忆未核实的内容标「⚠未核实」。 证据强度标注：指南推荐写明推荐级别（如 AHA COR/LOE）；研究写明设计（Cochrane/Meta/RCT/观察性）。

0. 要点速览（给忙碌的临床医生）

1. 居家康复本身有效，关键在「有专业团队」：协调型多学科早期支持出院（ESD）可减少死亡或依赖（OR 0.80）、缩短住院约 5.5 天 [1]；出院后由治疗师提供的居家康复可减少不良结局（Peto OR 0.72）[2]。居家与中心（门诊）康复效果总体相当 [3,4,5]。
2. 单纯「把康复任务转给家属」不够：印度 ATTEND（n=1250）家属主导康复阴性（OR 0.98）[6]；英国 TRACS（n=928）结构化照护者培训阴性 [7]；早期 Kalra 单中心 RCT（n=300）阳性但仅改善照护者负担与费用 [8]。
3. 远程康复不劣于面对面：Cramer 2019 JAMA Neurol 居家远程上肢训练与门诊同剂量训练 FM 改善相当（调整差 0.06 分，非劣效）[9]；Cochrane（22 项 RCT，1937 人）总体证据为低-中等质量，提示「差不多」而非「更好」[10]。
4. App、可穿戴、游戏化：可提高训练量与依从性，部分改善上肢功能，但对 ADL、血压、生活质量多无显著差异，证据异质性大 [11,12,13]。中国农村 SINEMA 整群 RCT（n=1299）证明「村医+App+语音提醒」可降低收缩压 2.8 mmHg 并改善二级预防 [14]。
5. 安全第一：卒中后跌倒非常常见——人群研究中 6 个月内 37% 跌倒过，文献报道第 1 年最高达 73% [15,16]，跌倒大多发生在家中室内；运动类干预可能降低跌倒次数（rate ratio 0.72，低质量证据）但未减少「跌倒人数」[16]。
6. 随访要结构化：建议用 WSO 卒中后随访清单（Post-Stroke Checklist, PSC，11 个领域）在 3 个月、6 个月、1 年及此后每年评估 [17,18]。

1. 居家康复的证据基础

1.1 早期支持出院（Early Supported Discharge, ESD）

解读要点

• 获益主要见于协调型多学科 ESD 团队（亚组交互 P=0.06）和轻-中度残疾患者（交互 P=0.04）；无协调团队的服务结果不确定 [1]。
• 1 年和 5 年随访时获益证据减弱；成本从低 23% 到高 15% 不等 [1]。
• 真实世界未能复制「缩短住院」效应，提示 ESD 落地依赖资源配置与核心要素执行 [22]。
• 对中国的含义：我国尚无成规模的 ESD 体系（⚠未核实），但其核心——「出院前评估家庭环境+出院后专业团队上门/远程持续康复+明确的准入标准」——可作为平台「出院-居家衔接」模块的设计蓝本。

1.2 居家康复 vs 门诊/中心康复 vs 常规照护

结论：在「有专业人员制定并监督方案」的前提下，居家康复与中心康复效果总体相当，优于「出院后无系统康复」；居家环境训练更贴近真实生活任务。但异质性大、偏倚风险高。

1.3 远程康复（Telerehabilitation）

• Cramer 2019 JAMA Neurol 多中心非劣效 RCT [9]：美国 11 中心，124 例卒中后 436 周、上肢中度运动障碍（FM-UE 2256 分）患者；两组均为 36 次×70 分钟上肢训练+卒中教育，剂量、强度匹配。门诊组 FM 改善 8.36 分，居家远程组 7.86 分；协变量调整组间差 0.06 分（95%CI −2.14~2.26），非劣效界值 2.47 → 远程不劣于门诊。依从性远程组 98.3%（门诊 93.3%）。局限：系统含游戏化软件与专用设备，入组者为中度障碍、无严重认知障碍者。
• Cochrane Laver 2020（第 3 版） [10]：22 项 RCT，1937 人。出院后远程支持 vs 常规照护：ADL 无差异（SMD −0.00，−0.150.15，中等质量）；远程 vs 面对面物理治疗：ADL 无差异（SMD 0.03，低质量）；平衡无差异（SMD 0.08）；计算机远程上肢训练 vs 面对面：上肢功能 MD 1.23（−2.174.64，低质量）；抑郁、生活质量无差异；未报告严重不良事件。2013 版结论相似但研究更少 [24]。
• 近期 Meta：PM&R 2023（13 项）提示远程在 WMFT（MD 1.69）、Barthel（MD 4.18）上不劣甚至略优，依从性 75%~100% [25]；Top Stroke Rehabil 2025（10 项，417 人）平衡、ADL 无显著差异 [26]。
• 专家观点：Laver 等指出远程康复会「留下来」，但须警惕数字鸿沟（老年、低教育、无智能设备者被排除）、线上互动质量与治疗师疲劳 [27]。
• 指南：加拿大卒中最佳实践 2022 年虚拟康复共识声明，覆盖准入、知情同意与隐私、技术准备、对患者和家属的培训、评估、服务提供与质量评价；认为虚拟康复可安全有效地增加康复可及性 [28]。加拿大 2025 第 7 版康复模块（三部分）强调出院后持续、协调的社区康复与定期随访 [29,30,31]。

1.4 家属主导康复与照护者培训：阳性与阴性并存

解读：Kalra 阳性而 TRACS 阴性，提示单中心、高投入的研究难以在大规模推广中复制；ATTEND 提示不应把家属当成治疗师的替代。平台设计中，家属应定位为「在专业方案与监督下的执行者与安全守护者」，而非独立承担康复决策。

1.5 GRASP 等居家自我训练方案

• GRASP（Graded Repetitive Arm Supplementary Program） [34]：加拿大多中心 RCT，103 例住院亚急性期卒中患者，4 周自我执行的分级重复上肢「家庭作业」（每天约 1 小时 ⚠方案细节凭记忆，未逐条核对原文）。结束时 CAHAI 组间差 6.2 分（95%CI 3.4~9.0），5 个月时仍保持；握力和患肢日常使用也改善，无严重不良事件。GRASP 手册分 3 个难度级别，可免费获取（⚠未核实下载渠道）。
• 其意义：低成本「自我训练+家属监督」可有效增加上肢训练剂量，适合转化为平台的分级视频课程。

1.6 居家运动与防跌倒方案

• 卒中人群证据：Cochrane 2019（14 项 RCT，1358 人）显示运动干预可能降低跌倒率（rate ratio 0.72，0.540.94，低质量），但未减少跌倒人数（RR 1.03，0.901.19，极低质量）；仅纳入低偏倚研究时跌倒率差异消失（0.88，0.65~1.20）；出院前家访、单光眼镜等其他措施证据均极低 [16]。
• 阴性 RCT：澳大利亚出院回家的多因素防跌倒项目（n=156）跌倒率 1.89 vs 1.76 次/人年（IRR 1.10）[35]；社区卒中俱乐部 12 个月运动（n=151）6 分钟步行多走 34 m、步速快 0.07 m/s，但跌倒率无差异（IRR 0.96）[36]。即运动能改善活动能力，但卒中人群「防跌倒」效果尚未被证实。
• Otago 运动方案（OEP）：在一般社区老年人中可降低跌倒率（IRR 0.68）和 12 个月死亡风险（RR 0.45），但 12 个月时仅 36.7% 仍坚持每周≥3 次 [37]；Cochrane 老年人运动防跌倒（108 项 RCT，23,407 人）显示运动降低跌倒率 23%（RaR 0.77），平衡与功能训练效果最明确，但该综述排除了卒中人群 [38]。卒中患者用 Otago 的证据仅限小样本前后对照（n=8）[39]，外推需谨慎。
• 世界跌倒防治指南 2022：所有老年人均应接受防跌倒与身体活动建议；高危者做多因素评估并共同制定个体化多领域干预 [40]。居家环境改造在老年人中使跌倒风险降低约 7%（RR 0.93，0.87~1.00）[41]。

1.7 数字化居家康复：App、可穿戴传感器、游戏化

解读：数字化手段的价值主要在提高训练剂量与依从性、远程监督与随访、危险因素管理；对「功能结局」的增益依赖于方案本身是否遵循有效康复原则。

1.8 中国：「互联网+康复」、家庭医生签约与社区康复

• 中国卒中学会 2019 康复管理指南：强调「三级康复网络」（急性期医院—康复医院/康复科—社区与家庭）[45]。
• 上海社区康复 RCT（737 人，居家标准化社区康复 5 个月）：神经功能缺损评分改善多 4.6 分 [46]。
• SINEMA：依托国家基本公共卫生服务体系中的村医，是「家庭医生+移动健康」模式的高质量证据 [14]。
• 政策层面（⚠以下政策文件未能用本工具逐一核实原文）：国家卫健委等推动「互联网+医疗健康」「互联网+护理服务」试点（2019 年起）、家庭医生签约服务（2016 年起）、长期护理保险试点（2016 年首批 15 城，2020 年扩大）、残联「残疾人精准康复服务行动」与辅具适配补贴。详见第 5 节。

2. 居家训练具体方案（按功能水平分级）

2.0 使用前提与通用原则

• 先评估、后训练：出院前或首次居家随访由康复医生/治疗师评估功能水平（建议记录 mRS、Barthel 指数、Berg 平衡量表或 TUG、FM 或简易上肢功能、吞咽筛查结果），据此选择下列分级方案。家属不应自行越级（例如未经评估就扶患者上下楼梯）。
• 证据性质说明：下列「动作库」中，大部分单个动作（良肢位、翻身、桥式运动、转移技巧、上下楼梯「好上坏下」）属于国际通行的临床惯例/专家共识，缺少针对单个动作的 RCT；有 RCT/Cochrane 证据的会单独注明。总体上，「有专业人员制定方案并监督的、渐进性、任务导向的居家训练」是有证据的（见第 1 节）：LEAPS 试验（NEJM 2011，n=408）中，物理治疗师管理的渐进性居家运动方案（36 次×90 分钟）1 年时步行功能改善与减重支持跑台训练相当（早期跑台 vs 居家 OR 0.83，0.50~1.39），且居家组头晕/晕厥更少 [47]。
• 剂量原则：AHA/ASA 2016 指南与加拿大 2025 指南均强调高强度、重复、任务导向训练 [48,30]；AHA/ASA 2026 新版指南新增/更新了技术支持的康复、照护者支持、跌倒预防等推荐（具体推荐级别本工具无法获取全文，⚠需查阅原文）[49]。居家条件下最现实的「加量」方式是自我训练作业（如 GRASP）+家属监督+App 记录 [34,12]。
• 与其他专题衔接：运动处方（有氧/抗阻强度、心率区间）见 05；具体康复技术证据见 07a/07b；辅具与矫形器选择见 09。

2.1 功能分级（平台可据此推送不同训练包）

2.2 A 卧床期

2.3 B 坐位期

2.4 C 站立与步行期（以及 D 社区步行期）

2.5 上肢与手

2.6 言语、吞咽、认知的家庭练习（家属可操作部分；技术证据见 07b）

吞咽（误吸预防为第一要务）

• 进食前确认已完成吞咽评估，严格按医嘱的食物与液体稠度（如是否需要增稠）执行，不自行「升级」饮食 [64]。
• 进食姿势：坐直（躯干接近 90°），头稍前屈（低头吞咽，⚠具体代偿姿势应遵治疗师指导）；小口、慢速，一口咽净再喂下一口；喂食者坐在患者视线水平或健侧。
• 进食时与进食后 30 分钟保持坐位⚠；每餐后清洁口腔（尤其患侧颊部残留）。
• 吞咽训练：遵治疗师处方完成行为训练（如舌肌、喉上抬训练等）。Cochrane 2026（181 项 RCT，11,500 人）显示行为干预可能减少吞咽障碍、PAS 评分和肺部感染（感染 OR 0.45，0.270.76，低确定性），针刺证据多来自中国、确定性低中等 [65]。
• 警示：进食中/后呛咳、声音变「湿」、反复发热、体重下降→联系医生（见第 4 节）。

言语（失语、构音障碍）

• 家属沟通技巧（⚠专家共识）：放慢语速、短句、一次一个问题、给足回答时间；用是/否问题、图片、手势、写字辅助；不替患者把话说完、不纠正每一个错误。
• 计算机/平板自我训练：Big CACTUS（Lancet Neurol 2019，英国 21 中心，278 例慢性失语）每天自我管理的计算机找词训练 6 个月，个人相关词汇找词能力较常规照护提高 16.2%（12.7%~19.6%），但日常对话能力无改善（TOMs 差 −0.03）[66]→ 平台可提供「个人化词汇」练习，但需配合对话情境泛化。

认知

• 家属可做：规律作息、日历/便签/手机提醒、物品固定位置、一次只做一件事；结合兴趣做阅读、棋牌、计算、回忆类活动⚠（属非特异性认知刺激，证据有限）。
• 计算机认知训练与认知康复证据见 07b；有氧运动对认知的作用见 05。
• 有单侧忽略者：从忽略侧与其说话、把常用物品放在忽略侧逐步训练注意，同时确保安全（如进食时提醒吃完盘子忽略侧的食物）⚠。

2.7 体能与有氧（引用 05）

• AHA/ASA 科学声明建议卒中幸存者进行低~中等强度有氧、肌力训练并减少久坐，处方需个体化以维持长期依从 [55]；AEROBICS 2019 更新为有氧运动的筛查与处方提供了实操建议 [56]。具体剂量、心率区间、运动前筛查见 05 专题。

2.8 每周居家训练计划模板（示例，需由康复医生/治疗师按评估结果勾选和调整）

设计依据：AHA/加拿大指南「高重复、任务导向、渐进」原则 [48,30]；GRASP 每日自我训练模式 [34]；LEAPS 居家方案每周约 3 次、每次 90 分钟的总剂量 [47]；镜像训练 Cochrane 中位剂量 [62]。具体分钟数为可调整的起始建议（⚠非指南规定值）。

以 C 级（站立与步行期）+ 上肢中度障碍患者为例：

分级调整要点

• A 级：每天 23 轮「良肢位更换+PROM+翻身+桥式+坐起尝试」，每轮 2030 分钟；重点是并发症预防与家属技能。
• B 级：每天 23 轮坐位平衡+坐站（目标每天累计 3050 次站起⚠）+转移练习。
• D 级：减少监护，增加户外步行、复杂平衡（转身、跨障碍、双任务）与有氧耐力；回归家务与社会角色。
• 每 2~4 周复评一次（远程视频或门诊），根据进步升级/降级；出现第 4 节「黄旗」情况先暂停或降级。

3. 注意事项与安全（重点）

卒中后并发症在出院后仍常见：Langhorne 多中心前瞻队列（n=311，随访 30 个月）中，住院期间 85% 发生至少一种并发症，出院随访期间感染、跌倒、「晕厥/黑矇」、疼痛、抑郁焦虑仍很常见 [67]。居家安全管理的核心是：家属能识别、能做简单处置、知道何时求助。

3.1 运动中止标准与生命体征监测

训练前筛查（每次）

• 测静息血压、心率（建议用经过验证的上臂式电子血压计）；询问有无胸闷、胸痛、明显头晕、新发无力或言语不清、发热、前一晚严重失眠。
• AHA/ASA 科学声明与 AEROBICS 2019 建议：开始有氧训练前由医生做心血管风险筛查（必要时运动试验），处方个体化 [55,56]。

建议的居家训练前「暂缓」与训练中「停止」标准（⚠以下数值参照 ACSM 运动测试与处方指南的通用标准及临床常用做法整理，非卒中专属指南的强制阈值；个体阈值应由主管医生设定，详见 05 专题）

3.2 跌倒

流行病学

• Cochrane 综述引用的跌倒发生率：卒中后第 1 周 7%，第 1 年最高可达 73% [16]。
• 新西兰 ARCOS 人群研究（6 个月存活者 1104 人）：37% 跌倒过，14% 跌倒受伤需医疗处理，3% 骨折；大多数跌倒发生在家中室内 [15]。
• 社区卒中患者中约半数为跌倒者，常见情境为行走、转身、坐站转换时失衡、判断失误、拖步 [68]。
• 跌倒的后果包括死亡或严重损伤、活动减少与害怕跌倒；卒中前已有的跌倒危险因素叠加肌力、平衡下降、偏侧忽略、知觉与视觉障碍共同导致高跌倒率 [69]。

危险因素（Meta，21 项前瞻性研究） [70]

老年卒中幸存者 Meta（2025，22 项）另提示使用助行器（反映功能受限）和用药是危险因素 [71]。

干预证据小结：运动可能降低跌倒率但未减少跌倒人数；多因素防跌倒项目在卒中人群为阴性；居家环境改造在一般老年人中有小幅获益 [16,35,41]；世界跌倒指南建议对高危者做多因素评估 [40]。因此平台应把「跌倒风险筛查+环境改造+平衡训练+药物审查」作为组合，而不是承诺单一措施能防跌倒。

家居环境改造清单（⚠综合世界跌倒指南与作业治疗常规整理）

跌倒后处理：先判断意识、有无剧烈头痛、新发神经症状、髋部疼痛/下肢缩短外旋（疑髋部骨折）、出血（尤其服用抗凝/抗血小板药者头部着地）→ 有任一项不要强行搬动，打 120；无明显损伤者在家属帮助下按治疗师教过的方法起身，事后记录并告知随访医生。

3.3 偏瘫肩保护（不拉患侧手臂、正确扶抱）

• 禁止：拉患侧手臂把人拉起、拽患臂穿衣、患臂悬垂不支撑、粗暴的过头被动活动。Wanklyn 队列中 6 个月内 63.8% 出现偏瘫肩痛，部分照护者即使接受过正确搬运指导仍拉患臂抬人，且需要转移帮助者肩痛更多 [58]。
• 正确扶抱：照护者扶肩胛骨与骨盆/腰带；或用转移腰带；起身时让患者躯干前倾、照护者用膝顶住患膝防打软。
• 支撑：坐位用桌板/扶手/枕头支撑患臂；卧位按良肢位放置；吊带不常规推荐（可能增加疼痛）[59]。
• 已有肩痛者：康复技术（如电刺激、贴扎、运动疗法等）在 Meta 中可减轻偏瘫肩痛，具体方案由康复医生决定 [72]。

3.4 误吸与窒息

• 风险人群：吞咽障碍、意识/认知差、卧床、口腔卫生差者。吞咽障碍诊疗总体框架见 ESO/ESSD 指南 [64] 与 07b。
• 预防：按医嘱饮食稠度；坐直进食；小口慢喂；不边吃边说话/看电视；餐后口腔清洁并保持坐位一段时间；药片能否压碎须先问药师（缓释片、肠溶片不可压碎⚠）。
• 窒息（异物气道梗阻）识别：进食中突然不能说话、不能咳嗽、双手抓喉、面色青紫。
• 处理：鼓励用力咳嗽；无效时按急救培训做背部叩击/腹部冲击（海姆立克法），同时呼叫 120；系统综述显示目击者及时清除异物与更好的神经功能存活相关（OR 6.0，1.5~23.4），但背部叩击、腹部冲击等均可能造成损伤，需正规培训 [73]。建议照护者参加急救培训（⚠国内红十字会等机构提供）。
• 隐性误吸信号：反复低热、咳痰增多、呼吸加快、精神变差 → 及时就医。

3.5 压疮（压力性损伤）

• 卒中后住院期间压疮发生率可达 21% [67]（该研究年代较早，现代卒中单元发生率应更低⚠）。
• 居家预防：卧床/轮椅依赖者定时变换体位（最佳间隔无定论，Cochrane 显示 2 小时 vs 4 小时无明确差异，应结合减压床垫与皮肤观察个体化）[53]；侧卧约 30° 倾斜而非 90° 直压大转子（⚠证据很弱）；保持皮肤清洁干燥（失禁护理）；保证营养与水分（见 06）；每天检查骶尾、坐骨、足跟、外踝、肩胛、枕部。
• 发现皮肤压之不褪色的发红、水疱、破损 → 联系社区护士/医生。

3.6 深静脉血栓（DVT）

• 急性期证据：CLOTS 3（n=2876，不能独立如厕的卧床患者）间歇充气加压（IPC）使 30 天近端 DVT 从 12.1% 降至 8.5%（绝对降低 3.6%）[74]。出院后居家 DVT 发生率数据有限（⚠）。
• 居家要点：鼓励尽早活动；卧床者做踝泵（主动/被动）；保证饮水（无心衰限水者）。
• 警示症状：一侧下肢新发肿胀、疼痛、皮温升高、小腿压痛；突发胸痛、气促、咯血、心慌、晕厥（疑肺栓塞）→ 立即就医/打 120。

3.7 低血糖

• 卒中合并糖尿病者在食欲下降、吞咽障碍改变饮食、活动量增加时易发生低血糖；低血糖可表现为偏瘫加重、言语不清，酷似卒中复发（⚠临床常识，未单独核引文献）。
• 居家要点：训练前测血糖（使用胰岛素或磺脲类者）；随身备糖块；出现心慌、出汗、手抖、饥饿、意识改变时先测血糖，<3.9 mmol/L 且能安全吞咽者口服 15~20 g 葡萄糖，15 分钟复测（⚠参照通用糖尿病指南做法）；有吞咽障碍或意识不清者不能经口喂糖，立即打 120。
• 血糖目标与降糖方案见二级预防指南 [75] 与 06 专题。

3.8 抗凝/抗血小板治疗与出血

• 心房颤动相关卒中需长期口服抗凝药，AHA/ASA 2021 指南给出了抗凝启动与长期管理推荐 [75]；EHRA 2021 实用指南对 NOAC 的患者教育、漏服处理、出血处理、联合用药有详细建议 [76]。
• 家属需掌握：按时服药，不自行停药或加量；就诊/拔牙/手术前告知医生在用抗凝药；漏服处理遵医嘱或说明书（⚠EHRA 指南对每日一次/两次 NOAC 的漏服时间窗有具体规定，请核对原文）。
• 出血警示：
  • 立即就医/120：剧烈头痛、呕吐、意识改变、新发神经症状（颅内出血）；呕血、黑便或大量便血；咯血；跌倒后头部撞击（服抗凝药者即使当时无症状也应就医评估⚠）。
  • 尽快联系医生：牙龈/鼻出血不易止、皮下大片瘀斑、血尿、月经量明显增多。

3.9 卒中后癫痫发作的居家处理

• 发生率：ESO 指南汇总，急性症状性发作（7 天内）约 3%~6%，卒中后癫痫（7 天后非诱发发作）最高约 12%；出血性卒中更高 [77]；再灌注治疗后人群 Meta 合并发生率 5.9%（约 1/15）[78]。
• 预后：发作与死亡（OR 2.1）、不良功能结局（OR 2.2）、痴呆（OR 3.1）相关 [79]。
• 不建议常规预防性用抗癫痫药（证据很低，Cochrane 与 ESO 一致）[77,80]；一旦出现非诱发发作，因复发率高，通常建议二级预防用药（由神经科决定）[77]。
• 家属急救（⚠通用急救原则）：保持镇静、记录开始时间；移开周围危险物、头下垫软物；不要往嘴里塞任何东西、不要强行按压肢体；抽搐停止后置侧卧位（复原卧位）保持气道通畅；发作超过 5 分钟、连续发作间期意识未恢复、发作后呼吸困难或受伤、首次发作 → 打 120。
• 已诊断癫痫者：规律服药；避免熬夜、饮酒；洗澡有人看护、不独自游泳/登高；驾驶问题遵当地法规与医嘱。

3.10 过度训练与疲劳、痉挛加重的识别

• 卒中后疲劳很常见：Meta 合并患病率约 50%（FSS ≥4，25%85%，亚洲研究约 35%）[81]；发病后 16 周约 49.5%、3 个月约 41.9%、6 个月约 43.4%，且与 ADL、生活质量负相关 [82]。加拿大 2025 指南将疲劳、睡眠纳入长期随访内容 [31]。
• 过度训练信号（⚠临床经验性提示）：训练后疲劳持续到次日仍不能恢复、晨起静息心率较平时明显升高、睡眠变差、肌肉关节疼痛加重、步态比训练前更差、情绪低落烦躁。→ 下调量/强度 20%30% 或休息 12 天，持续则联系康复医生。
• 疲劳管理：把训练分成多个短时段；在一天中精力最好的时间训练；保证睡眠；排查抑郁、贫血、甲状腺功能、睡眠呼吸暂停、药物副作用等可治疗原因（⚠）。
• 痉挛：卒中后痉挛合并患病率 25.3%，有瘫痪者首次卒中后发生率 39.5%，严重痉挛（MAS≥3）约 10%；中重度瘫痪（OR 6.57）、出血性卒中、感觉障碍是危险因素 [83]。
• 痉挛加重的识别与诱因：肢体变僵、屈曲/内收加重、阵挛增多、穿衣/清洁变困难、疼痛；常见诱因包括疼痛、尿路感染、便秘、压疮、嵌甲、过紧衣物、焦虑、过度用力训练（⚠临床常识）。→ 先排查诱因；持续加重或影响护理、出现挛缩倾向 → 联系康复医生（可能需要调整牵伸、矫形器、药物或肉毒毒素注射，见 07a/09）。

3.11 卒中复发预警（BE-FAST）与立即呼救

• 复发风险：经典 Meta（13 项研究，9115 例）累积复发率 30 天 3.1%、1 年 11.1%、5 年 26.4%、10 年 39.2% [84]；近 10 年研究（37 项，107 万人，含中国研究）3 个月 7.7%、1 年 10.4%、5 年 14.8% [85]。
• BE-FAST：Balance（突然失衡/走不稳）、Eyes（突然视物模糊/重影/视野缺损）、Face（口角歪斜）、Arm（一侧肢体无力/麻木）、Speech（言语不清/听不懂）、Time（记录时间，立即呼救）。单用 FAST 会漏掉约 14.1% 的缺血性卒中，加上平衡和视觉症状后漏诊降至 4.4% [86]。
• 中国「卒中 120」：1 看脸是否对称、2 查两臂平举是否单侧无力、0（聆）听语言是否清晰，有任一项立即拨打 120 [87,88]；2026 年有学者建议在「卒中 120」中补充视觉与平衡症状以覆盖后循环卒中 [89]。
• 对「已有偏瘫」的患者：家属需记住患者的「基线状态」（平台可存一段基线视频），原有症状突然加重或出现新症状同样按复发处理；不要先「观察一晚」、不要先吃药或扎针放血（⚠国内常见误区）。

3.12 情绪问题与自杀风险识别

• 卒中后抑郁（PSD）：Meta（77 项研究）总体患病率 27%（25%~30%）；1 年累积发生率 38%，其中 71% 在 3 个月内起病；3 个月内抑郁者 53% 会持续 [90]。抑郁、焦虑在第一年各约影响 1/3 的患者 [91]。
• 自杀：Meta（23 项研究，>200 万卒中幸存者）卒中后自杀风险较非卒中人群升高（调整 RR 1.73，1.531.96），自杀未遂风险更高（RR 2.11）[92]；加拿大安大略人群队列（64,719 对）卒中后自杀/自伤 11.1 vs 3.2/万人年（HR 2.87），67.4% 发生在第一年之后，年轻（1840 岁）、低收入、合并重度抑郁者风险最高（重度抑郁 HR 12.3）[93]。约 3~4/1000 卒中幸存者在 5 年内死于自杀 [91]。
• 家属能识别的信号（⚠综合临床常识）：持续 2 周以上情绪低落、兴趣丧失、拒绝训练、失眠或嗜睡、食欲明显改变、反复说「拖累家人」「活着没意思」、交代后事、收集药物、突然异常平静。
• 平台建议：用 PHQ-2/PHQ-9 定期筛查（PHQ-9 第 9 题阳性即触发人工回访）；出现自杀言语或行为 → 不让患者独处、收好药物和危险物品、立即联系医生或拨打心理援助热线/120（⚠国内全国心理援助热线号码以官方公布为准）。
• 筛查与治疗的指南推荐见加拿大 2025 第三部分 [31] 和 07b。

3.13 照护者负担与照护者自身健康

• 卒中照护者抑郁症状合并患病率 40.2%，焦虑 21.4% [94]；照护者负担的预测因素包括患者功能依赖程度、照护时间、照护者自身健康与社会支持等 [95]（⚠具体效应量见原文）。
• 美国 COMPASS 试验中，轻型卒中/TIA 患者的家庭照护者 1/3 每周提供 ≥30 小时照护，79% 持续 ≥9 周，女性照护者负担更重 [96]。
• 干预证据：Kalra 培训降低照护者负担但 TRACS 未能复制 [8,7]；照护者介导训练（CME）Cochrane（9 项）未增加照护者负担（SMD −0.04），对患者基本 ADL 无显著改善（SMD 0.21，−0.02~0.44），站立平衡可能改善（SMD 0.53）[97]；远程照护者支持 Meta 见 [10]。
• 平台建议：定期用照护者负担量表（如 Zarit 负担访谈 ZBI 短版⚠）筛查；提供「喘息」资源信息（社区日间照料、长护险上门服务）；照护者自身的血压、腰背损伤、睡眠也纳入提醒。

3.14 用药依从性与二级预防指标随访

• 依从性现状：Meta 显示卒中后「高依从」比例仅 64.1%，持续用药率 72.2% [98]。
• 有效手段：mHealth/远程干预提高服药依从（SMD 0.67；OR 2.81），App 与短信优于电话 [99]；SINEMA 提高他汀和降压药依从 [14]；组织层面干预提高血压达标（OR 1.44），但单纯教育/行为干预对危险因素无明确效果 [100]；自我管理项目改善生活质量（SMD 0.34）与自我效能 [101]。
• 随访指标与目标（以指南为准，平台应可按医生设定个体化）

• 频率建议（⚠实用建议）：血压在调药期每天早晚家庭自测、稳定后每周数次；LDL-C 在启动或调整降脂治疗后 412 周复查，达标后每 312 个月⚠；HbA1c 每 3~6 个月。

3.15 复诊与随访节点（3 个月、6 个月、1 年及以后）

WSO 卒中后随访清单（Post-Stroke Checklist, PSC）：由全球卒中社区咨询小组通过 Delphi 法制定，WSO 背书，含 11 个领域：二级预防、ADL、活动能力、痉挛、疼痛、失禁、交流、情绪、认知、卒中后生活（社会参与）、与照护者关系；每个领域对应转诊路径 [17]。英国和新加坡试点（n=142）平均每例发现 3.2 个问题，最常见为认知（47.2%）、情绪（43.7%）、卒中后生活（38%），每次用时 13~17 分钟，患者满意度 8.6/10 [18]；德国 MAS-I 研究和瑞典 Struct-FU 研究在 3 个月等节点用 PSC 发现大量未满足需求 [103,104]。加拿大 2025 指南强调出院后定期医疗随访、二级预防、情绪与认知、睡眠与疲劳、驾驶与重返工作等 [31]。美国 COMPASS 过渡期照护整群 RCT（6024 人）未改善 90 天功能（SIS-16 80.6 vs 79.9），仅家庭血压监测率提高，提示随访方案需要切实落地而非仅有设计 [105]。

建议的随访节点与内容（⚠综合 PSC 与各国指南整理，具体时间点为平台设计建议）

4. 居家康复「红旗」清单

本清单供平台做「症状自查→分级提醒」，也可印成家庭冰箱贴。分级依据见第 3 节各条引文；分级界线属临床实用建议（⚠非指南逐字条款）。

4.1 红旗：立即拨打 120（不要先自行处理、不要等待观察）

4.2 橙旗：24 小时内就医（急诊或当日门诊）

• 发热 ≥38.5 ℃，或伴咳嗽咳痰、呼吸加快（疑吸入性肺炎），或伴尿频尿痛/尿色浑浊（疑尿路感染）⚠
• 一侧下肢新发肿胀、疼痛、发热（疑 DVT）[74]
• 家庭血压反复 ≥180/110 mmHg 或 <90/60 mmHg 伴头晕乏力 ⚠
• 进食明显呛咳、无法进食或饮水、24 小时尿量明显减少（脱水）
• 皮肤破溃、压疮出现水疱或溃烂 [53]
• 跌倒后出现新的疼痛、活动受限（即使当时能起来）
• 新出现的明显意识混乱、幻觉、行为异常（谵妄）⚠
• 持续表达想死、绝望，或 PHQ-9 第 9 题阳性 [92]

4.3 黄旗：尽快（数日内）联系康复医生/社区医生调整方案

5. 中国国情：居家康复服务现状、短板与可利用资源

5.1 需求与现状

• 需求巨大：基于 GBD 2019 与 WHO 康复需求估算工具，2019 年中国约有 2500 万（2200 万~2800 万）卒中患者可从康复服务中获益，年龄标化患病率与 YLD 率自 1990 年以来分别上升 15.2% 和 15.8%，与全球下降趋势相反 [106]。
• 院内康复评估不足：中国国家卒中登记 II（CNSR-II，219 家医院，19,294 例缺血性卒中）仅 59.4% 在住院期间接受康复评估，医院间差异大（IQR 41.4%~81.5%）[107]。
• 社区康复以「医院+社区」双主体为主：一项以中国经验为主的范围综述（74 项研究，6809 例）发现，社区卒中康复最常见的模式是医疗机构专业人员与社区卫生人员合作，学科以护理、医疗、康复为主，心理、营养、公共卫生参与较少 [108]。
• 中国的居家/社区 RCT 证据：上海居家社区康复（737 例）[46]、重庆农村护士培训家属模式（61 例）[33]、互联网远程康复协同护理（61 例）[44]、河北农村村医+App（SINEMA，1299 例）[14]；Chi 2020 Meta 纳入的 26 项中文 RCT 提示由照护者执行的居家训练效应较大，但中文研究偏倚风险需警惕 [23]。总体上，高质量、大样本、以功能为主要结局的中国居家康复 RCT 仍少。
• 三级康复网络：中国卒中学会 2019 康复指南强调急性期—恢复期—社区/家庭的三级康复网络 [45]；中华医学会神经病学分会等发布的《中国脑卒中早期康复治疗指南》（2017）等中文指南对良肢位、早期活动等有推荐（⚠本工具未能通过 Crossref 核实该中文指南的 DOI 与条文，引用前请核对原文）。

5.2 可利用的制度资源

5.3 短板（对平台设计的含义）

1. 专业人力不足、出院后康复断档：缺少类似 ESD 的协调多学科居家团队（⚠全国性数据缺乏）；平台可以「远程治疗师+社区医生+家属」三方协同来部分替代。
2. 数字鸿沟：老年人使用困难是互联网医疗最大障碍 [112]；应设计「家属代操作」模式、大字体、语音交互、电话回访兜底 [27]。
3. 照护者负担与支持政策不足：长护险对非正式照护支持不足 [115]，而照护者抑郁比例高 [94]。
4. 证据质量：国内居家康复研究多为小样本单中心，平台上线后应自带结局数据收集，形成真实世界证据。

6. 争议与证据空白

7. 对慢病管理平台的启示

1. 出院-居家衔接包（ESD 思路数字化）：出院前生成「居家康复处方」（功能分级 AD、动作库勾选、频次、禁忌）+ 家居安全清单 + 照护者技能核对表（转移、喂食、肩保护、急救）；出院后 4872 小时自动触发电话/视频首访 [1,20,105]。
2. 分级训练视频库与周计划：按第 2 节 A~D 分级推送动作视频（含「做法要点+注意事项」字幕）、GRASP 式上肢分级作业、居家 CIMT/镜像训练指导；每周计划可由治疗师在后台勾选调整，患者端打卡并上传短视频供远程纠错 [34,61,62,9]。
3. 训练前安全闸门：训练前录入血压、心率（血糖），超出医生设定阈值自动提示「今天暂停/降级」；训练中一键报告症状，触发 BE-FAST 卒中自查与 120 指引 [55,86,87]。
4. 红旗分级提醒系统：把第 4 节红/橙/黄旗做成症状自查问卷与家庭冰箱贴；红旗直接显示 120 与急救要点（窒息、癫痫、跌倒），橙旗提示 24 小时内就医，黄旗推送给签约医生/康复治疗师待办。
5. 结构化随访与量表：内置 WSO Post-Stroke Checklist（11 项）作为 3 个月、6 个月、1 年及每年的随访骨架，配套 mRS、Barthel、TUG/步速、PHQ-2/9、GAD-7、MoCA、FSS（疲劳）、跌倒日志、照护者负担（ZBI）；PHQ-9 第 9 题阳性立即人工回访，且自杀风险筛查不止于第一年 [17,18,93,90]。
6. 二级预防指标面板：家庭血压（早晚各一次，调药期每天）、LDL-C、HbA1c、服药打卡与漏服提醒；数据同步给签约家庭医生，未达标自动提示复诊——参照 SINEMA「村医+App+语音提醒」模式 [14,99,75,102]。
7. 跌倒管理模块：入组时与每 3 个月做跌倒风险筛查（活动、平衡、镇静药、抑郁、认知、跌倒史）、家居改造清单逐项打勾、跌倒/险些跌倒一键上报；跌倒后自动推送「跌倒后处理」流程与就医判断 [70,15,40,41]。
8. 照护者专区：转移/喂食/肩保护/急救短视频与考核；照护者负担与情绪季度筛查；喘息资源（社区日间照料、长护险申请指引、残联辅具补贴入口，按城市配置）[8,94,115,117]。
9. 适老化与「家属代操作」：大字体、语音播报、家属账号绑定代填、电话随访兜底，避免数字鸿沟把最需要的人排除在外 [112,27]。
10. 真实世界结局数据采集：平台应记录训练剂量（次数/分钟/步数）、依从率、不良事件（跌倒、再入院、复发）与功能量表，形成可用于质量改进和研究的数据集，以弥补国内居家康复高质量证据不足 [108,23]。

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