07b 卒中后康复（下篇）：非运动功能障碍、常见并发症的康复管理与康复评估量表体系

检索日期：2026-10-04；检索工具：Europe PMC（收录全部 PubMed 文献）+ Crossref/OpenAlex（中文与非 PubMed 文献）。 专题边界：运动功能康复见 07a；居家训练见 08；吞咽障碍的饮食性状与营养支持见 06。本篇只写吞咽"康复治疗"。 证据标注约定：【指南】=指南推荐（尽量写级别）；【SR/MA】=系统综述/Meta 分析；【RCT】=随机对照试验；【观察】=队列/横断面；「⚠未核实」=凭既有知识写入、本次未能用工具核实原文的细节，使用前请复核。

0. 本篇要点速览（给忙碌的临床医生）

1. 吞咽障碍的康复治疗

1.1 发生率与危害

• 发生率随检查方法而变：系统综述（24 项研究）显示，粗筛法 37%~45%，临床床旁检查 51%55%，仪器检查（VFSS/FEES）64%78%；有吞咽障碍者肺炎风险 RR 3.17（95%CI 2.074.87），有误吸者 RR 11.56（3.3639.77）【SR】[1]。
• 汇总患病率：42 项研究 26,366 例急性卒中，卒中后吞咽障碍（post-stroke dysphagia, PSD）汇总患病率 42%；PSD 与肺炎（OR 4.08，2.137.79）、死亡（OR 4.07，2.177.63）显著相关；出血性卒中、既往卒中是危险因素【MA】[2]。
• ESO/ESSD 2021 指南：急性卒中 PSD 发生率 >50%，增加误吸性肺炎、营养不良、脱水，并与不良结局和死亡相关[3]。

1.2 筛查与评估工具（康复相关部分）

• 所有卒中患者都应在经口进食/进水/服药前完成吞咽筛查：ESO/ESSD 2021 基于中等质量证据推荐"对所有卒中患者进行吞咽筛查以预防卒中相关肺炎和早期死亡"；对筛查阳性者，低质量证据建议进一步做吞咽评估（言语治疗师床旁评估 ± VFSS/FEES）【指南，GRADE】[3]。
• 质量改进研究：护士床旁筛查+言语治疗师快速评估的流程，使筛查率由 39.3% 升至 74.2%，并伴医院获得性肺炎下降【观察，中断时间序列，因果推断有限】[4]。
• 常用量表：渗透-误吸量表（Penetration-Aspiration Scale, PAS，18 分，≥3 提示渗透/误吸）、功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS，17 级）、Gugging 吞咽筛查（GUSS）、洼田饮水试验（中国常用）。FOIS 与 PAS 是康复疗效随访最常用的结局指标。
• 平台提示：吞咽筛查本身必须由经过培训的医护完成，不适合患者自评；但 FOIS 级别、是否鼻饲/拔管、呛咳频次、发热/肺炎事件可作为居家随访字段。

1.3 行为训练（Behavioural interventions）

总体证据：2026 年 Cochrane 更新（181 项 RCT，11,500 例）显示，行为干预可能减轻吞咽损害（SMD −1.17，95%CI −1.60~−0.74；26 RCT，1224 例）和试验结束时吞咽障碍比例（OR 0.41，0.300.57），可能降低 PAS（MD −0.99）及胸部感染/肺炎（OR 0.45，0.270.76；8 RCT，784 例），但多为低~极低确定性证据【SR/MA】[5]。2018 年版（41 项 RCT，2660 例）的结论是：吞咽治疗总体对"死亡或残疾"无影响，但可减少试验结束时吞咽障碍比例[6]。

临床要点：行为训练是 PSD 康复的基础，ESO/ESSD 2021 将"行为吞咽治疗（含针刺）"列为可改善吞咽生理和安全性的选择（低~中等质量证据）[3]。具体到单一手法，证据多来自小样本研究，不宜宣称某一手法"被证实有效"。训练需言语治疗师根据 VFSS/FEES 所见病理生理（如舌骨喉复合体上抬不足、UES 开放不全、会厌谷残留）个体化选择。

1.4 咽部电刺激（pharyngeal electrical stimulation, PES）

• PHAST-TRAC（Lancet Neurol 2018）：9 中心、单盲 RCT，卒中后需气管切开的神经源性吞咽障碍患者 69 例（中位发病至随机 28 天），PES 或假刺激每日 1 次×3 天。主要终点"2472 小时内可拔管"：PES 组 49%（17/35）vs 假刺激 9%（3/34），OR 7.00（95%CI 2.4119.88），因疗效显著提前终止；严重不良事件无差异（29% vs 23%）【RCT】[13]。
• STEPS（Stroke 2016）：162 例亚急性卒中（非气切，PAS≥3），PES 组与假刺激组 2 周 PAS 无差异（3.7 vs 3.6，P=0.60），次要终点亦无差异；作者推测约 58% 患者刺激强度不足【RCT，阴性】[14]。
• 另一单盲 RCT（n=36）方向上支持 PES 加速恢复，但招募不足、结论不确定[15]。
• 2026 Cochrane：PES 对吞咽损害可能无明显影响（SMD −0.15，−0.460.16），但可能降低 PAS（MD −0.74）和胸部感染/肺炎（OR 0.33，0.120.93；2 RCT），很可能增加拔管成功（2 RCT，98 例，中等确定性）[5]。
• 结论：PES 的明确适应证是"卒中后气管切开、因吞咽障碍无法拔管"的重症患者（神经重症/康复早期）；对一般亚急性 PSD 不作常规推荐。设备在中国的可及性有限（⚠未核实其国内注册状态）。

1.5 神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation, NMES）

• 经皮 NMES（颏下/舌骨下电极，如 VitalStim 类）：2026 Cochrane 显示 NMES 很可能减轻吞咽损害（SMD −0.69，−1.01~−0.37；20 RCT，866 例，中等确定性），可能减少试验结束时吞咽障碍（OR 0.43），但对 PAS 和肺炎的效应不确定（极低确定性）[5]。
• 早期 Meta（8 项研究）：吞咽训练 + NMES 在短期吞咽功能上优于单纯吞咽训练，单用 NMES 并不优于传统吞咽训练[16]。
• 结论：NMES 宜作为行为训练的辅助，而不是替代。

1.6 无创脑刺激（rTMS / tDCS / TBS）

• 2026 Cochrane：tDCS 很可能减轻吞咽损害（SMD −0.63，14 RCT，496 例，中等确定性）；rTMS 可能减轻吞咽损害（SMD −1.03，17 RCT，661 例，低确定性）且很可能降低 PAS（MD −1.19，12 RCT，519 例，中等确定性）；θ 爆发刺激（TBS）可能减轻吞咽损害（低确定性）；迷走神经刺激 1 项 RCT（n=39）[5]。
• 早期 Meta：NIBS 合并效应量 0.55（0.170.93；8 RCT）[17]；rTMS 6 项 RCT（163 例）效应量 1.24（0.671.81），低频刺激健侧与高频刺激患侧均有报道获益[18]。
• 结论：rTMS/tDCS 证据量增长快、方向一致，但多为中国/亚洲小样本单中心研究，刺激参数（部位、频率、疗程）尚无共识；ESO/ESSD 2021 将神经刺激列为"低~中等质量证据"的可选治疗[3]。属医院内治疗，非居家项目。

1.7 针刺

• 2026 Cochrane：针刺很可能减少试验结束时吞咽障碍（OR 0.40，0.33~0.47；36 RCT，3647 例，中等确定性）和 PAS（MD −0.90），可能降低肺炎（OR 0.47）；但对吞咽损害评分的效应为极低确定性，且绝大多数试验来自中国、存在偏倚和发表偏倚风险[5]。ESO/ESSD 2021 将针刺纳入"行为吞咽治疗"类可选措施[3]。

1.8 口腔护理预防肺炎

• Cochrane 2020（15 项 RCT，3631 例，其中卒中 1546 例）：多组分口腔护理与常规护理相比，牙菌斑差异不显著（极低质量）；1 项 RCT 中肺炎发生无差异（5/99 vs 1/105，OR 4.17，0.8221.11）；与安慰剂比较，口腔护理对肺炎的合并效应 OR 0.39（0.141.09，2 RCT，低质量，未达统计学意义），其中口腔去污凝胶组肺炎减少（OR 0.20，0.05~0.84；1 RCT，203 例），聚维酮碘无效；对医护和患者的口腔护理培训能提高知识水平【SR/MA】[19]。
• 非随机对照研究：GUSS 早期筛查 + 强化口腔卫生，X 线证实肺炎 7%（4/58）vs 历史对照 28%（16/58）【观察，前后对照】[20]。
• 结论：口腔护理是低成本、低风险的基础护理，各国指南普遍推荐（ESO/ESSD 2021 将口腔护理列为可选干预[3]），但"口腔护理降低卒中相关肺炎"的 RCT 证据仍不充分，应如实告知。居家场景中，对吞咽障碍、鼻饲、口腔自理困难者，指导照护者每日刷牙（含舌面、义齿清洁）是可落地的宣教项目。

1.9 本节指南推荐小结

2. 失语与构音障碍

2.1 发生率与预后

• 失语（aphasia）：系统综述（50 项研究）显示混合卒中人群急性期失语中位发生率 30%，康复机构 34%；超早期到院（≤3 h）的缺血性卒中最高可达 62%；随访 1 年失语比例较基线下降 2%12%。失语与院内死亡（OR 2.7）、28 天至 2 年残疾（OR 1.51.7）、更多康复资源使用和更少回家相关【SR/MA】[21]。
• VERSE 试验筛查的 13,654 例急性卒中中 25% 有失语[22]。
• 失语患者抑郁汇总患病率约 31.7%，且失语者常被排除在抑郁研究之外，需要"失语友好"的情绪评估工具（见第 4 章）【MA】[23]。
• 评估：国际常用西方失语成套测验（WAB-R，含失语商 AQ）、波士顿诊断性失语检查（BDAE）、Aachen 失语测验（AAT）、日常交流能力的 ANELT、COAST 问卷；中国常用《汉语失语成套测验》（ABC，北京大学第一医院高素荣编制）「⚠未核实具体信效度文献」。

2.2 言语语言治疗（speech and language therapy, SLT）的总体证据

• Cochrane 2016（57 项 RCT，3002 例）：与无 SLT 相比，SLT 改善功能性交流（SMD 0.28，95%CI 0.06~0.49）、阅读、书写和表达性语言，但随访期获益证据不足；SLT 与"社会支持/交流刺激"相比，功能性交流无差异；高强度、高剂量或更长疗程的 SLT 优于低强度/低剂量/短疗程，但高强度组脱落率更高【SR/MA】[24]。

2.3 强化言语治疗：FCET2EC（Lancet 2017）

• 德国 19 家康复中心，158 例 ≤70 岁、病程 ≥6 个月的慢性失语患者，随机分为 ≥3 周强化 SLT（≥10 h/周）或延迟 3 周治疗。
• 主要终点（ANELT A 量表，日常言语交流有效性）：强化组较基线提高 2.61 分（95%CI 1.49~3.72），延迟组 −0.03 分；组间 Cohen's d 0.58，P=0.0004；获益在 6 个月随访时仍维持（「⚠未核实」6 个月数据细节）；不良事件与治疗无关【RCT，阳性】[25]。
• 意义：首个在常规医疗体系内证明"慢性期失语仍可通过高强度 SLT 改善日常交流"的大样本 RCT，打破"6 个月平台期"观念。限制：只纳入 ≤70 岁、能耐受高强度者。

2.4 治疗剂量、强度与频率：RELEASE 协作组（Stroke 2022）

• 基于系统综述的个体参与者数据（IPD）网络 Meta 分析，25 项试验 959 例 IPD（RELEASE 数据库总计 5928 例 IPD，来自 28 国 174 个数据集）[26]。
• 主要发现（探索性）：
  • 总剂量 >20~50 h 与总体语言（WAB-AQ 提高 18.37 分，10.58~26.16）和理解（Token Test 5.23 分）的最大获益相关；≤20 h 时理解力未见获益；
  • 强度 2~4 h/周及 ≥9 h/周 与总体语言、功能性交流和理解获益最大相关；
  • 频率 每周 3~5 天以上（总体语言、功能交流）和每周 4~5 天（理解）获益最大；
  • 获益最大的方案特征：高频次、功能导向、个体化、理解-表达结合，并布置家庭练习，剂量高于各国常规服务水平[26]。
• 年龄较大、病程较长者恢复较差[27]。
• 局限：属观察性关联，需验证性 RCT；研究对象高度选择。

2.5 电脑化/自我管理失语治疗：Big CACTUS（Lancet Neurol 2019）

• 英国 21 个言语治疗科，278 例卒中后 ≥4 个月、有找词困难的失语患者，三臂随机：常规治疗、常规+自我管理电脑化 SLT（CSLT，由治疗师定制、志愿者/助理支持，每日练习 6 个月）、常规+注意力对照（拼图+电话）。
• 结果：个人相关词汇命名正确率提高——常规 1.1%、CSLT 16.4%、注意力对照 2.4%；CSLT 较常规多提高 16.2%（95%CI 12.7~19.6），达到预设临床意义阈值；但视频评定的对话中功能性交流无改善；患者自评交流与生活质量（COAST）亦无显著改善【RCT，部分阳性】[28]。
• 对平台的意义：居家电脑/手机找词训练可安全地补充治疗剂量（与 RELEASE 的"家庭练习"一致），但须设定"泛化到日常对话"的环节（如与沟通伙伴的情景练习），不能宣传为可替代治疗师。

2.6 急性期早期强化：VERSE（Int J Stroke 2021）

• 澳新 17 家医院，246 例急性卒中失语患者，发病 14 天内开始，随机为常规治疗或两种高强度方案（20 次额外治疗）。12 周 WAB-AQ 改善：高强度组 50.3% vs 常规组 52.1%（差值 −1.8，95%CI −8.7~5.0），无差异【RCT，阴性】[22]。
• 英国 ACT NoW 试验（n=170，卒中后 4 个月内的失语或构音障碍）：增强型交流治疗与"雇佣访视者的社交接触"相比，6 个月功能交流（TOM 活动分量表）差异无统计学意义（0.25 分，−0.19~0.69）【RCT，阴性】[29]。
• 结论：急性期（发病后数周内）"加量"未显示额外获益；强化治疗的证据主要来自亚急性后期和慢性期[25,26]。

2.7 旋律语调疗法（melodic intonation therapy, MIT）

• 适用于左半球损伤、理解相对保留的重度非流利性（Broca 型）失语，利用旋律、节律和左手打拍促进言语输出。
• 证据：多中心 RCT（n=27，亚急性重度非流利失语，5 h/周×6 周）显示 MIT 改善训练材料的复述，泛化有限[30]；先导交叉 RCT（n=20）显示交流活动日志（CAL）改善 8.5 分，而 BDAE 无显著变化[31]；多层次 Meta（22 项研究，129 例）：RCT 中 MIT 对"非交流性语言表达"呈小到中等效应（g≈0.35），非 RCT 效应被自发恢复放大约 5.7 倍【MA】[32]。
• 结论：可作为非流利失语的选择之一，证据质量低、样本小。

2.8 沟通伙伴培训（communication partner training, CPT）

• 更新系统综述（25 项研究）：所有纳入研究均报告 CPT 带来正向变化，CPT 可改善沟通伙伴的沟通技能和失语者的交流参与，作者认为对慢性期失语的沟通伙伴培训"有效"，但对急性期及心理社会结局证据有限【SR】[33]。
• 实施：教家属"放慢语速、短句、一次一个问题、使用是/否问题、书写关键词、图片/手势辅助、给足反应时间、不替患者说完"等支持性对话策略。适合做成照护者视频课程。

2.9 非侵入性脑刺激与其他

• tDCS：Cochrane 2019 未能证明 tDCS 改善功能性交流（「⚠未核实」该版具体效应量）[34]；网络 Meta（25 项研究，471 例）：tDCS 不改善功能性交流（主要结局），阳极 tDCS（尤其左额下回）可改善名词命名（SMD 0.51，0.11~0.90），安全性与对照相当[35]。
• 中国新近 RCT（BMJ 2025，n=50）：右侧 C7 神经切断术 + 3 周强化 SLT 较单纯强化 SLT 显著改善波士顿命名测验（差值 8.51 分），属探索性外科干预，样本小，不宜推广[36]。

2.10 构音障碍（dysarthria）

• Cochrane 2017（5 项小型 RCT，234 例）：在干预后 39 个月的活动层面，构音障碍干预与任何对照相比均无获益证据（SMD 0.18，−0.180.55；3 RCT，116 例，低质量）；未找到"干预 vs 不干预"或比较不同剂量的试验【SR/MA，阴性/不确定】[37]。
• 可行性 RCT（n=39）：居家 8 次行为训练（单词—句子—会话练习）±非言语口腔运动练习（NSOMEx），可行且被接受，NSOMEx 未显示额外价值[38]。
• 呼吸肌训练（吸气+呼气）小样本 RCT（n=21）对呼吸功能有改善，对构音/吞咽结局证据有限[39]。
• 临床做法：以言语可懂度为目标的行为训练（呼吸支持、发声、共鸣、构音、韵律、语速控制），必要时使用辅助沟通（AAC，如字板、手机 App）；证据薄弱需如实告知。

2.11 指南推荐要点（失语/构音）

• AHA/ASA 2016 康复指南：推荐对失语者提供言语语言治疗（Class I, LOE A）；可考虑电脑化治疗作为补充（IIb）；可对沟通伙伴进行培训（IIa）「⚠未核实具体级别，需对照原文」。
• 2023 英国国家卒中指南、加拿大最佳实践建议均强调：在可耐受范围内提供高强度 SLT，并布置家庭练习、开展沟通伙伴培训「⚠未核实具体措辞」。
• 证据层面的共识：①慢性期仍可改善；②剂量与频率重要（>20 h、每周 ≥3 天）；③急性期强化未显示额外获益；④电脑化训练可增加剂量但需促进泛化。

3. 卒中后认知障碍（PSCI）、血管性认知障碍与单侧空间忽略

3.1 发生率

解读：发生率高度依赖评估时点、工具和阈值。国际标准化神经心理评估约 40%~50%；中国采用简短筛查工具得到的 ~80% 更接近"筛查阳性率"，应避免直接作为诊断患病率。

3.2 筛查与评估

• ESO/EAN 2021 PSCI 联合指南（GRADE）：未找到"常规认知筛查"改善结局的证据，但认可"有针对性的认知评估"的重要性；描述了多种筛查工具的准确性，没有哪一种明显更优；卒中后认知预测工具证据有限；MRI 上大量白质高信号可能有助于预测认知结局[46]。
• 诊断准确性 Meta（35 项研究，25 种工具）：常用筛查工具对痴呆/多域认知损害的准确性相近，耗时更长的工具并不更准；MoCA 在常规阈值（<26）下敏感度高、特异度低，下调阈值可提高特异度而不明显损失敏感度[47]。
• MoCA 阈值：24 项研究 4231 例的 Meta 显示卒中人群最佳阈值为 21/22，而非原推荐的 26[48]；中国急性轻型卒中/TIA 研究（MoCA 北京版，n=102）最佳阈值 22/23（敏感度 85%，特异度 88%）[49]；香港研究显示受教育程度和年龄对 MoCA 影响很大，单一阈值误分类可达 42%，建议用按年龄、教育分层的常模[50]。
• 知情者问卷：IQCODE 诊断卒中后痴呆的汇总敏感度 0.81、特异度 0.83[51]——适合家属线上代填，用于发现卒中前已有的认知下降。
• 时点建议：AHA/ASA 2023 声明建议在卒中后不同阶段进行认知评估，并同时筛查抑郁、睡眠障碍、听力/视力损害等可能加重认知障碍的共病[45]。实践中常用：住院期（简短筛查，注意谵妄）→ 3 个月（正式评估）→ 每年随访。
• 失语、视觉忽略、利手偏瘫会干扰纸笔测验，需选择合适工具（如非语言测验）或标注"无法评估"。

3.3 认知康复（认知训练）

• 注意力障碍：Cochrane 2019（6 项研究，223 例）——认知康复仅在训练结束即刻改善"分配性注意"，其他注意力结局、ADL、情绪和生活质量无获益证据，证据质量极低~中等[52]。
• 电脑辅助认知康复（CACR）：Meta（32 项研究，1837 例，含大量中国研究）——在常规治疗基础上加 CACR 可显著改善整体认知（MoCA/MMSE/LOTCA）和 ADL[53]；另一 Meta（17 项 RCT，622 例）显示电脑化认知训练改善整体认知、工作记忆、注意和执行功能，但对日常生活活动的获益证据不足[54]。
• ESO/EAN 2021：认知康复证据不足，不能给出推荐（既不推荐也不反对）[46]。
• 解读：认知训练能稳定提高"受训测验"的成绩，但向日常功能的迁移证据弱；纳入研究多为小样本、单中心、结局评估不盲。平台可将电脑化认知训练作为"安全、可增加练习量"的辅助项目，同时以 ADL/IADL 和患者目标作为疗效指标，避免夸大宣传。

3.4 运动改善认知

• Meta（14 项 RCT，736 例）：体力活动训练对卒中后认知有小到中等的正效应（Hedges' g 0.304，95%CI 0.14~0.47）；有氧+抗阻联合训练获益最大；慢性期（平均卒中后 2.6 年）仍有效；注意/处理速度改善最明显（g 0.37），执行功能和工作记忆未达显著[55]。
• 更新 Meta（25 项研究）：运动改善认知（Cohen's d 0.37，0.16~0.58），记忆亚组显著；有氧运动、≥12 周、每周 ≥3 次、每次 <60 分钟、卒中后 12 个月内开始者效果更明显[56]。
• ESO/EAN 2021：生活方式干预和血管危险因素控制有诸多健康益处，但其对认知的效应尚未被证实[46]。运动处方细节见 05/08 专题。

3.5 药物

• 指南：ESO/EAN 2021 认为胆碱酯酶抑制剂、美金刚及促智药（nootropics）的证据不足以给出推荐[46]。AHA/ASA 2023 声明同样指出 PSCI 缺乏高质量 RCT[45]。
• 中国临床常用的丁苯酞、尼麦角林、奥拉西坦等在中国专家共识中有提及，但缺乏国际高质量证据「⚠未核实中国共识具体推荐级别」。
• 胆碱酯酶抑制剂可致心动过缓、晕厥、胃肠道反应——平台上若有用药提醒，应同时提示监测心率和跌倒。

3.6 单侧空间忽略（unilateral spatial neglect）

• 发生率：系统综述（41 项研究，6324 例）：总体 29%，右半球损伤 38%、左半球 18%；采用生态学（行为）评估的检出率高于纸笔测验[59]。忽略显著阻碍康复进展、增加照护负担和跌倒风险。
• 评估：星形划消、线段等分、临摹测验、行为忽略测验（BIT）、Catherine Bergego 量表（CBS，日常行为观察，可由治疗师或照护者评）。
• 干预与证据：Cochrane 2021（65 项 RCT，1951 例，均为卒中）将干预分为 8 类：视觉干预（视觉扫描训练等）、棱镜适应、躯体感知干预（如躯干旋转、颈部肌肉振动、肢体激活）、心理功能干预（心理想象等）、运动干预、无创脑刺激、电刺激、针刺。对主要结局"持久的 ADL 功能"：视觉干预 SMD −0.04（−0.570.49）；棱镜适应 SMD −0.29（−0.930.35）；躯体感知干预 SMD 0.61（0.240.97）；NIBS SMD 0.35（−0.080.77）——全部为"非常不确定"，没有任何方法被证实或被否定；作者建议临床继续按国家指南提供忽略康复，并鼓励开展高质量试验[60]。
• 棱镜适应（prism adaptation）：佩戴使视野右偏约 10° 的棱镜做指点训练，产生向左的后效应。经典研究显示可改善中线判断和神经心理测验[61]；日本多中心双盲 RCT（n=38，亚急性期，2 周）FIM 改善更显著，尤其轻度忽略者[62]；英国先导 RCT（n=37）则未见自理能力或 BIT 的总体改善[63]。结果不一致。
• 实践建议：①在 ADL 训练中持续提示向患侧注意（"灯塔策略"、视觉锚点、红色标记线）；②病房/家居环境：重要物品先放健侧、逐步移向患侧；③照护者培训以防跌倒、烫伤、患侧肢体受伤；④忽略患者不宜驾驶（见 5.11）。

4. 情绪与心理

4.1 卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）

发生率

• Meta（61 项研究，25,488 例）：任一时点 PSD 汇总频率 31%（95%CI 28%~35%），与 2005 年版的 33% 无显著差异，说明十年间临床实践未能有效降低 PSD[64]。
• AHA/ASA 2017 科学声明：任一时点约 1/3 卒中幸存者有抑郁；PSD 与功能恢复差、复发血管事件、生活质量下降和死亡增加相关[65]。

筛查工具

• PHQ-9：在 316 例卒中幸存者中，以结构化临床访谈（SCID）为金标准，PHQ-9 区分任何抑郁障碍和重性抑郁的 AUC 均为 0.96【诊断准确性研究】[66]。PHQ-2 可作初筛（2 项，阳性再做 PHQ-9）。
• 其他：HADS（医院焦虑抑郁量表，可同时筛焦虑）、GDS-15（老年抑郁量表）；失语患者可用 SADQ-10（卒中失语抑郁问卷，由照护者评）、ADRS 或视觉模拟心情量表「⚠未核实具体工具的中文验证」。
• AHA/ASA 2017 声明建议对卒中患者进行常规抑郁筛查，并在发现阳性后进行诊断评估与治疗、随访「⚠未核实具体推荐级别」[65]。

治疗证据

• Cochrane 2020 治疗综述（49 项试验，3342 例）：药物治疗减少符合抑郁诊断的比例（RR 0.70，95%CI 0.550.88；8 RCT，1025 例）和"量表评分下降 <50%"的比例（RR 0.47，0.320.69），但增加中枢神经与胃肠道不良反应；心理治疗、无创脑刺激及联合治疗可减轻抑郁症状——全部为极低确定性证据[67]。
• 运动：有氧/抗阻运动对卒中后抑郁症状的改善见 05 专题；ESO/AHA 均支持将体力活动作为综合管理一部分「⚠未核实具体推荐」。
• 药物选择的临床考虑：SSRI（舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰）最常用；需关注低钠血症、出血风险（与抗血小板/抗凝合用）、跌倒和骨折（见 4.1 预防部分与 5.8）；三环类抗胆碱副作用大，老年人慎用。

预防性抗抑郁药——Cochrane 与大型 RCT

• Cochrane 2020 预防综述（19 项 RCT，1771 例）：药物预防使发生抑郁的比例下降（RR 0.50，0.370.68；8 RCT，734 例），心理干预亦降低（RR 0.68，0.490.94；2 RCT，607 例），均为极低确定性证据；作者认为尚不能给出常规使用的可靠推荐[68]。
• 三项大型氟西汀 RCT（发病 2~15 天开始，20 mg/d×6 个月）：

• 结论：不推荐为"促进功能恢复"或"常规预防抑郁"而给所有卒中患者使用氟西汀；对高危者是否预防用药仍有争议。SSRI 增加骨折风险这一信号在三项试验中一致，与卒中后骨质疏松管理直接相关（见 5.8）。

4.2 焦虑

• 发生率：更新 Meta（97 项研究，22,262 例）——访谈诊断的焦虑 18.7%（95%CI 12.5%~24.9%），量表评定 24.2%（21.5%26.9%），卒中后 24 个月内无明显下降；约每 45 名卒中患者就有 1 人焦虑[72]。以结构化访谈为标准的另一 Meta 中，焦虑障碍 9.8%，任何抑郁障碍 33.5%，适应障碍 6.9%[73]。
• 筛查：HADS-A（焦虑分量表）、GAD-7；常见亚型包括广泛性焦虑、恐惧/回避性跌倒焦虑、复发恐惧、创伤后应激症状。
• 治疗证据：Cochrane 2017 仅纳入 3 项小型试验，无法 Meta；1 项放松训练 CD 研究（n=19 分析）3 个月焦虑降低（d=0.926），1 项帕罗西汀±心理治疗研究（n=81，合并焦虑抑郁）有改善；证据不足以指导治疗[74]。
• 实践：合并抑郁时按抑郁处理；单纯焦虑可先行心理教育、放松训练、认知行为治疗（CBT）、规律运动；苯二氮䓬类慎用（跌倒、认知、呼吸抑制）。

4.3 情感失禁（emotionalism / 假性球麻痹情绪，pseudobulbar affect, PBA）

• 定义：与情境不相称、难以控制的突发哭泣（较常见）或发笑，常被误认为抑郁。
• 发生率：Meta（15 项研究，3391 例）——急性期和急性后期约 1/5（急性期 17%，95%CI 12%~24%），6 个月后约 1/8[75]；早期社区队列：1 个月 15%、6 个月 21%、12 个月 11%，伴情感失禁者更易合并可诊断的精神障碍（6 个月 40% vs 14%）[76]。
• 评估：神经病学研究中心情绪不稳量表（CNS-LS）、病理性哭笑量表（PLCS）；临床访谈询问"是否会突然控制不住地哭或笑，与心情不符"。
• 治疗证据：Cochrane 2019（7 项试验，239 例；可分析 5 项，213 例）——抗抑郁药（SSRI、三环类）可减少哭笑发作频率和严重程度，"流泪减少"RR 2.18（1.29~3.71；3 RCT，164 例，中等质量）；效应看似很大但证据质量低，且不具药物特异性[77]。右美沙芬/奎尼丁在 ALS/MS 中有 III 期证据，在卒中仅有开放标签研究（PRISM II）[78]，中国未上市「⚠未核实」。
• 宣教要点：向患者和家属解释这是脑损伤的神经症状而非"性格变了"或"太脆弱"，可显著减轻病耻感[79]。

4.4 卒中后疲劳（post-stroke fatigue, PSF）

• 发生率：Meta（以 FSS ≥4 为界，22 项研究，3491 例）——汇总患病率 50%（95%CI 43%~57%），范围 25%85%；抑郁状态和卒中后时间不能解释异质性[80]。另一 Meta：16 周 49.5%、3 个月 41.9%、6 个月 43.4%，PSF 与 ADL、生活质量负相关[81]。
• 评估：疲劳严重度量表（FSS，9 条，1~7 分，均分 ≥4 提示显著疲劳）、多维疲劳量表（MFI-20）、疲劳评估量表（FAS）。需同时排查抑郁、睡眠呼吸暂停、失眠、贫血、甲状腺功能减退、药物（β受体阻滞剂、镇静药）等可逆因素。
• 药物：
  • Cochrane 2015：尚无足够证据支持任何干预（「⚠未核实」该版具体效应量）[82]。
  • MIDAS 交叉 RCT（n=36，卒中后 ≥3 个月重度疲劳）：莫达非尼 200 mg/d×6 周使 MFI-20 降低 7.38 分，生活质量改善，单中心、样本小[83]。
  • 2023 年系统综述（含中文数据库，10 项已发表试验，600 例）：药物治疗合并 SMD −0.80（−1.29~−0.31），但异质性大（I²=86%）、试验小且偏倚风险高；结论是没有足够证据支持任何特定药物，现行指南无需修改[84]。
• 非药物：13 项 RCT（484 例）——干预结束时疲劳减轻（SMD −0.57，−0.87~−0.28），随访期不显著（SMD −0.36，−0.83~0.10），证据确定性低；物理治疗/运动与脑刺激亚组有获益，心理治疗亚组未达显著[85]。
• 结论：PSF 常见（约一半患者），目前无被证实有效的药物；推荐综合管理——教育（"能量管理/节奏安排"）、分级活动/运动、睡眠卫生、处理抑郁和睡眠障碍。

4.5 睡眠障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

• 睡眠呼吸障碍（SDB）发生率：Meta（89 项研究，7096 例，均为 PSG 或 AASM I~IV 类设备）——AHI >5 次/h 占 71%，AHI >30 次/h（重度）占 30%；急性、亚急性和慢性期患病率相近，以阻塞性为主[86]。前瞻性 PSG 队列（n=166）：急性期 SDB 80.5%，3 个月时 91% 仍存在；基线 AHI 与 3 个月 mRS >3 相关[87]。
• 失眠：Meta（14 项研究）——卒中后失眠/失眠症状汇总患病率 38.2%（30.1%~46.5%）[88]。
• CPAP 证据：
  • 卒中患者 CPAP Meta（10 项 RCT，564 例）：平均使用 4.53 h/晚；CPAP 组脱落更多（OR 1.83）；神经功能量表合并改善（SMD 0.54，0.03~1.05），但异质性大；1 项试验提示长期生存改善[89]。
  • 对认知：7 项 RCT（327 例）CPAP 对整体认知无显著效应（SMD 0.18，−0.07~0.42），早期启动亚组可能获益[90]。
  • SAVE（NEJM 2016）：2717 例合并冠心病或脑血管病的中重度 OSA 患者，CPAP 平均使用仅 3.3 h/晚，3.7 年主要心血管复合终点 17.0% vs 15.4%（HR 1.10，0.91~1.32）无差异；但显著改善打鼾、日间嗜睡、生活质量和情绪【RCT，阴性】[91]。
  • Sleep SMART：美国 146 个中心、迄今最大的急性卒中 CPAP（自动调压）RCT，已随机 1892 例（2019—2025），结局评估尚在进行[92]。
  • 小型康复期 RCT 结果不一：CPAP 改善抑郁症状但不改善 ADL/认知（n=63）[93]；依从性普遍不佳（平均 2.5 h/晚）的研究未见认知或功能获益（n=36）[94]。
• 指南/共识：EAN/ERS/ESO/ESRS 2020 联合声明——重度 OSA 使卒中风险加倍；卒中患者 OSA 患病率高，可用多导睡眠呼吸监测（polygraphy）评估；重度 OSA 是卒中复发危险因素，CPAP 可能改善卒中结局；失眠药物治疗可能增加卒中风险[95]。
• 结论：OSA 在卒中后极常见，症状（嗜睡、打鼾）不典型，建议对卒中患者（尤其肥胖、打鼾、日间嗜睡、难治性高血压、夜间卒中/醒后卒中者）进行筛查（STOP-BANG、Berlin 问卷、ESS，阳性者做睡眠呼吸监测）；CPAP 对症状和生活质量有益，但改善功能结局和二级预防的证据尚不确定，依从性是关键（≥4 h/晚）。

5. 其他常见并发症的康复管理

总体频率参考：英国多中心前瞻队列（311 例，随访 30 个月）中，住院期间 85% 的患者至少出现 1 种并发症：尿路感染 24%、胸部感染 22%、跌倒 25%（严重损伤 5%）、压疮 21%、肩痛 9%、其他疼痛 34%、抑郁 16%、焦虑 14%、情感失禁 12%、意识模糊 56%、癫痫发作 3%、深静脉血栓 2%；出院后感染、跌倒、疼痛和情绪症状仍常见[96]。中国国家卒中登记（CNSR，14,702 例缺血性卒中 + 5221 例脑出血）显示住院期并发症之间相互关联，肺炎处于核心位置[97]。

5.1 尿失禁与排尿障碍

• 发生率：入院卒中患者 40%~60% 有尿失禁，出院时约 25%，1 年时约 15% 仍未恢复[98]。
• 评估：排尿日记（频次、尿失禁次数、饮水量）、残余尿测定（膀胱超声）、区分急迫性尿失禁（逼尿肌过度活动，最常见）、充溢性尿失禁（尿潴留）、功能性尿失禁（行动/沟通/认知障碍导致来不及如厕）；ICIQ-UI SF 问卷可患者自评。
• 干预证据（Cochrane 2019，20 项试验，1338 例）：
  • 行为干预（定时排尿、提示排尿、膀胱训练）：减少 24 h 尿失禁次数的证据为低质量（MD −1.00，−2.74~0.74，1 RCT），对生活质量可能影响不大；
  • 专科失禁护士结构化评估管理：3 个月控尿人数可能无明显差异（RR 1.28，0.81~2.02，中等质量）；
  • 针刺/电针/隔姜盐灸等补充疗法：控尿可能增加（RR 2.82，1.57~5.07；5 RCT，524 例，低质量，多为中国研究）；
  • TENS 可能减少 24 h 尿失禁次数（MD −4.76，−8.10~−1.41，低质量），经皮胫神经刺激（TPTNS）与假刺激比较结果不一致；
  • 药物（如雌激素、奥昔布宁）几乎无可用数据[98]。
• 实践要点：避免长期留置导尿（导尿管相关尿路感染）；能拔则拔，必要时间歇导尿；功能性失禁通过改善如厕可及性（床旁便椅、夜间照明、易解衣物）和定时提醒解决——这是平台"定时排尿提醒"功能的依据。

5.2 便秘与大便失禁

• 发生率：Meta（8 项研究，1385 例）卒中后便秘发生率 48%（33%~63%）[99]；中国前瞻队列（n=154，罗马 II 标准）首次卒中后 4 周新发便秘累积发生率 55.2%，并与 12 周不良结局相关[100]。
• 干预：RCT（n=146）——一次性护士结构化评估（病史+直肠检查）+ 针对性患者/照护者教育手册 + 向全科医生提供治疗建议，6 个月时"正常"排便比例更高（72% vs 55%）、每周排便次数更多（5.2 vs 3.6），但大便失禁无显著减少[101]。经皮穴位电刺激（n=86）可降低急性期便秘发生率（42.9% vs 68.2%）[102]；腹部按摩+生活方式指导的小型 RCT 也有获益报道（n=68）[103]。
• 实践要点：评估排便日记与 Bristol 粪便性状；充足液体（吞咽障碍者需增稠，见 06）、膳食纤维、早期活动、规律如厕时间（餐后胃结肠反射）、按需渗透性泻药；注意抗胆碱药、阿片类、钙剂、铁剂的影响。

5.3 卒中后疼痛：以中枢性卒中后疼痛（CPSP）为主

• 类型：卒中后疼痛包括偏瘫肩痛（见 07a）、痉挛相关疼痛、头痛、肌骨痛和中枢性卒中后疼痛（central post-stroke pain, CPSP）。
• CPSP 发生率：前瞻队列（n=207，可可靠交流者随访 1 年）CPSP 发生率 8%，几乎都伴诱发性感觉异常或痛觉超敏；42% 有感觉异常[104]。丘脑（尤其腹后外侧核）、脑干外侧（延髓背外侧综合征）病灶高发；疼痛可在卒中后数月才出现[105]。
• 诊断：疼痛区域与病灶对应的躯体区域一致 + 该区域感觉异常（冷热、针刺觉减退或痛觉超敏），排除其他伤害感受性/周围神经病理性疼痛；可用 DN4、NPSI 等神经病理性疼痛问卷，疼痛强度用 NRS。
• 治疗证据：
  • 经典交叉 RCT（n=15）：阿米替林 75 mg/d 显著减轻疼痛，卡马西平未达显著[106]。
  • 普瑞巴林多中心 RCT（n=219，13 周）：主要终点疼痛评分差异 −0.2（−0.7~0.4），阴性；对睡眠、焦虑等次要结局有改善（「⚠未核实」次要结局细节）[107]。
  • 系统综述（8 项 RCT，459 例）：抗惊厥药、抗抑郁药、阿片拮抗剂、rTMS、针刺对疼痛"效果很小或无效"，证据确定性低~极低，与主要临床指南推荐不一致[108]。
• 结论：CPSP 治疗困难，现有指南仍多推荐阿米替林、拉莫三嗪、加巴喷丁类作为一线尝试「⚠未核实具体指南出处」，但 RCT 证据薄弱；需结合心理支持、睡眠管理，难治者转诊疼痛专科（运动皮层刺激等）。

5.4 卒中后癫痫

• 发生率：ESO 2017 指南——急性症状性发作（卒中后 7 天内）3%~6%，卒中后癫痫（7 天后至少 1 次非诱发性发作）可达 12%；脑出血的急性症状性发作（10%~16%）高于缺血性卒中（2%~4%）[109]。SeLECT 开发队列：缺血性卒中后晚发癫痫风险 1 年 4%，5 年 8%[110]。
• SeLECT 评分（Lancet Neurol 2018）：基于 1200 例瑞士缺血性卒中患者开发，在奥地利、德国、意大利 1169 例中外部验证，C 统计量 0.77。五项变量：Severity（卒中严重度，NIHSS）、Large-artery atherosclerosis（大动脉粥样硬化病因）、Early seizure（早期发作，≤7 天）、Cortical involvement（皮质受累）、Territory of MCA（大脑中动脉供血区）。0 分者 1 年晚发癫痫风险 0.7%，9 分（最高）者 1 年 63%、5 年 83%[110]。各变量赋分「⚠未核实」：NIHSS 4~10 分 1 分、≥11 分 2 分；大动脉病因 1 分；早期发作 3 分；皮质受累 2 分；MCA 区 1 分（请对照原文）。
• SeLECT 2.0（JAMA Neurol 2023）：4552 例缺血性卒中，将早期发作细分为"短暂急性症状性发作"与"急性症状性癫痫持续状态"——10 年癫痫风险分别为 40% 与 81%（无发作者 13%），10 年死亡率 30% 与 79%（无发作者 11%），据此更新预测模型[111]。加入早期脑电图（癫痫样放电使 5 年癫痫风险 42% vs 13%）的 SeLECT-EEG 进一步提升预测[112]。
• 脑出血：CAVE 评分（皮质受累 Cortical、年龄 <65 岁 Age、出血量 >10 mL Volume、早期发作 Early seizure）用于预测脑出血后晚发癫痫[113]。
• 指南（ESO 2017，证据均为极低质量）：不建议用抗癫痫药做一级预防；急性症状性发作后多数情况不建议长期用药；卒中后首次非诱发性发作后复发率高，需考虑二级预防用药[109]。
• 康复/平台相关：高 SeLECT/CAVE 评分者重点做发作识别宣教（家属会识别、会记录视频、会急救体位）；氟西汀增加癫痫发作的信号见 AFFINITY[70]；抗癫痫药中酶诱导剂（卡马西平、苯妥英）可影响骨代谢和与抗凝药相互作用（与 5.8 相关）。

5.5 深静脉血栓（DVT）预防

• CLOTS 1（Lancet 2009）：2518 例急性制动卒中患者，大腿长度分级加压弹力袜（GCS）未降低近端 DVT（10.0% vs 10.5%，绝对差 0.5%，−1.9%~2.9%），却显著增加皮肤破损/溃疡/水疱/坏死（5% vs 1%，OR 4.18）【RCT，阴性】[114]。
• CLOTS 3（Lancet 2013）：英国 94 中心 2876 例不能独立如厕的急性卒中患者，入院 0~3 天开始间歇充气加压（IPC）。30 天内近端 DVT：IPC 8.5% vs 对照 12.1%，绝对风险降低 3.6%（1.4%~5.8%），校正 OR 0.65（0.51~0.84）；治疗期死亡 11% vs 13%（P=0.057）；腿部皮肤破损 3% vs 1%【RCT，阳性】[115]。
• 指南：主流指南推荐对制动的急性卒中患者使用 IPC，不推荐 GCS（「⚠未核实」各指南具体级别）；药物预防（低分子肝素）需权衡出血风险，属急性期内科处理范畴。
• 康复意义：早期活动、主动/被动下肢运动是基础；居家阶段若出现单侧下肢肿痛、不明原因气促胸痛，应提示立即就医（平台警示项）。

5.6 压疮（压力性损伤）

• 发生率：英国队列住院期压疮 21%[96]；印尼卒中专科医院横断面压疮患病率 28%（含 I 期）/17%（不含 I 期）[116]。卧床、吞咽障碍、进食差、营养风险和贫血是主要危险因素（Braden 量表评估）[117]。
• 台湾全民健保队列提示出院后 90 天内高强度康复与较低压疮风险相关（观察性，存在混杂）[118]。
• 预防：Braden 评分、每 2 h 翻身/减压床垫、皮肤检查、营养与失禁护理；居家阶段教会照护者检查骶尾、足跟、大转子等骨突部位。

5.7 跌倒与骨折

• 发生率：Cochrane 报告卒中后跌倒发生率从第 1 周 7% 到第 1 年 73% 不等[119]；爱尔兰多中心前瞻队列（出院回家者，n=128）1 年内跌倒发生率 44.5%，25.6% 反复跌倒[120]。英国队列住院期跌倒 25%[96]。84% 的卒中后骨折由跌倒引起，且多发生在偏瘫侧[121]。
• 危险因素：平衡障碍、步态异常、忽略、认知障碍、抑郁、尿失禁/夜尿、视力障碍、直立性低血压、镇静/抗抑郁/降压药、跌倒恐惧（低跌倒自我效能与跌倒独立相关[122]）。
• 干预证据：
  • Cochrane 2019（14 项研究，1358 例）：运动可能降低跌倒发生率（rate ratio 0.72，0.540.94；8 项研究，765 例，低质量），但对"跌倒人数"的效应不确定；仅纳入低偏倚研究的敏感性分析无差异（0.88，0.651.20）；其他措施包括出院前家访、单焦远视眼镜替代多焦眼镜、助行器、NIBS 等[119]。
  • 2021 年 Meta（13 项 RCT，1352 例）：总体上无干预能显著减少跌倒者人数（OR 0.88，0.641.21）[123]；2026 年 Meta（3 项社区试验，677 例）：运动使跌倒率有下降趋势（IRR 0.84，0.621.15），不减少跌倒人数（RR 0.98），步速小幅提高[124]。
• 结论：目前没有在卒中人群中被证实能减少跌倒人数的方案；运动可能降低跌倒率。应采用多因素评估（平衡、视力、药物、居家环境、足部与鞋、直立性低血压、夜间如厕）+ 平衡/肌力训练 + 骨质疏松管理的"防跌倒+防骨折"双路径。

5.8 卒中后骨质疏松与骨折（重点）

5.8.1 流行病学：卒中是髋部骨折的强危险因素

5.8.2 机制：偏瘫侧骨量快速丢失（"偏侧骨质疏松" hemiosteoporosis）

• 丢失速度与部位：重度卒中前瞻研究（n=24）——1 年内偏瘫侧肱骨 BMD 下降 17.4%、近端股骨下降 12.2%，全身 BMD 下降 2.0%，而非瘫侧桡骨远端 BMD 反而上升[132]；偏侧骨丢失与体重、瘦体重/脂肪量变化无关[133]。
• 行走能力是关键：40 例急性卒中 1 年随访——起初依赖轮椅者偏瘫侧髋部 BMD 下降 10%、非瘫侧下降 5%；能步行者仅偏瘫侧下降 3%；主要丢失发生在前 7 个月[134]；2 个月内未恢复行走者偏瘫腿瘦体重下降 6% 且 1 年内不恢复[135]；股骨颈上/下部的骨丢失与恢复行走的时间相关[136]。
• 其他因素：废用导致的骨吸收加速（骨活检显示卒中后侵蚀面显著增加）[137]、维生素 D 缺乏（急性卒中即常见）[138]、营养不良、日照不足、女性/绝经后、跌倒风险高、药物（华法林、SSRI、酶诱导型抗癫痫药、长期 PPI、肝素等）。
• 抗抑郁药与抗凝药对骨折的影响（与卒中直接相关）：
  • 三项氟西汀 RCT 均显示骨折增加：FOCUS 2.88% vs 1.47%[69]；AFFINITY 3% vs 1%[70]；EFFECTS 4% vs 2%[71]——这是 RCT 级别证据。
  • 房颤患者：香港人群队列显示 DOAC（阿哌沙班、达比加群、利伐沙班）较华法林骨质疏松性骨折风险更低（24 个月累积发生率差 −0.81%~−1.13%）[139]；达比加群 vs 华法林 IRR 0.38[140]（观察性研究）。

5.8.3 筛查现状：严重不足

• 加拿大安大略卒中登记（16,581 例 ≥65 岁）：卒中后 1 年内仅 5.1% 做了骨密度检测，15.5% 使用抗骨折药物；既往未检测/未治疗者中分别仅 2.9% 和 3.2%[141]。
• 台湾全民健保（32,997 例卒中）：卒中后 1 年内 BMD 检测 1.0%、抗骨质疏松治疗 5.2%；卒中越重越不容易接受检测和治疗[142]。
• 范围综述（2025）：目前没有专门针对卒中后骨质疏松的筛查指南，各研究报告的卒中后骨质疏松筛查率均 <10%，亟需卒中特异性风险评估工具[143]。
• 常用骨折风险工具（FRAX）未把卒中、跌倒或偏瘫作为输入变量，可能低估卒中患者风险「⚠未核实：FRAX 输入变量以官方工具为准」；QFracture 纳入跌倒史等变量「⚠未核实」。

5.8.4 干预证据

• 专家综述（2020）：唑来膦酸 4 mg 卒中后 5 周内单次静滴对保护 BMD 有益，同时补钙和维生素 D 可预防低钙血症；"谁来治、何时治、用何药、治多久"均缺乏证据；他汀、华法林等卒中常用药可能影响 BMD 和骨折风险[150]。
• 早期观点文章已指出：卒中后第一年骨丢失以骨吸收加速为主，双膦酸盐是阻断破骨性骨吸收的首选药物，但口服制剂在吞咽障碍/卧床患者中受限（需空腹直立 30 分钟）[151]。

5.8.5 临床实践建议（基于证据 + 一般骨质疏松指南外推，供平台设计参考）

1. 把卒中视为骨折高危事件：尤其是女性、≥65 岁、偏瘫重、不能步行、既往脆性骨折、低体重、维生素 D 缺乏、使用 SSRI/华法林/酶诱导抗癫痫药者。卒中后第一年（尤其前 3~7 个月）是骨丢失和骨折风险的高峰[125,127,134]。
2. 筛查：建议在卒中后早期（出院前或首次随访）完成骨折风险评估：跌倒史、既往骨折、FRAX（不含卒中因素，结果应视为低估）、血 25(OH)D、血钙/肾功能；对高危者行 DXA，且测双侧髋部（偏瘫侧骨量丢失更快，单测非瘫侧会低估）「⚠未核实：双髋测量为专家意见，非指南条文」。
3. 非药物：尽早恢复负重和步行[134,135]；平衡与肌力训练降低跌倒率[119]；居家防跌倒改造；纠正维生素 D 缺乏、保证钙和蛋白质摄入（营养见 06）。
4. 药物：符合一般骨质疏松治疗指征者按原发性骨质疏松指南启动抗骨吸收治疗；吞咽障碍或卧床者优先考虑静脉唑来膦酸（年度一次）或皮下地舒单抗（注意停药反跳，需序贯）；唑来膦酸用前评估肌酐清除率、补足维生素 D、注意急性期反应。卒中后专门的骨折终点 RCT 目前缺失。
5. 药物审查：评估 SSRI 的必要性与跌倒/骨折风险（FOCUS/AFFINITY/EFFECTS 信号）；房颤抗凝优选 DOAC 时可兼顾骨安全（观察性证据）；避免不必要的镇静催眠药与长期 PPI。
6. 中国背景：中国原发性骨质疏松症诊疗指南（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，2022 年版）适用于卒中患者的一般原则「⚠未核实：本次未用 Crossref 核实该指南条目」；卒中与骨质疏松专科协作（神经科—康复科—骨质疏松门诊）的转诊路径值得在平台中固化。

5.9 视觉障碍

• 发生率：英国多中心急性卒中单元前瞻研究（1033 例，由视轴矫正师在卒中后中位 3~4 天评估）——排除既往眼病后，新发视觉问题的发生率在全部卒中入院者中为 48%、在存活者中为 60%；点患病率 73%：中心视力受损 56%、眼球运动异常 40%、视野缺损 28%、视觉忽略 27%、视知觉障碍 5%[152]。另一前瞻队列（915 例）中 52% 有视野缺损，随访时仅 7.5% 完全恢复、39% 改善、52% 未恢复[153]。
• 干预证据（Cochrane 2019，20 项研究，732 例）：视觉恢复训练（restitution）证据不足；视觉扫描（代偿）训练可改善视觉相关生活质量（VFQ-25，MD 9.36，3.1015.62；2 项研究，96 例，低质量），但对视野、扩展 ADL、阅读无效应；棱镜（替代）对视野和 ADL 无效（低极低质量）[154]。
• 实践：卒中后应常规进行视觉筛查（视力、视野、眼动、忽略），并转诊眼科/视轴矫正；视野缺损者进行扫描训练、阅读辅助（如标尺/typoscope）、居家环境与驾驶评估。

5.10 性功能

• 性功能障碍常见（性欲下降、勃起障碍、性高潮障碍、满意度下降），心理因素（抑郁、焦虑、恐惧复发）与药物（β受体阻滞剂、SSRI、利尿剂）作用显著；研究对象中 90% 为男性[155]。质性研究综述（43 篇）发现：性议题在临床被"沉默"，医护人员很少主动提及，患者和伴侣希望得到信息[156]。
• 干预证据：Cochrane 2020 仅 3 项小型 RCT（212 例，药物、盆底物理治疗、心理教育各 1 项），质量低~极低，无法给出可靠结论；舍曲林治疗早泄需进一步研究；"无效"不应被解读为证实无效[157]。其中一项澳大利亚 RCT（n=68）显示结构化性康复项目与书面资料相比各结局无差异，约半数患者希望获得相关信息[158]。
• 实践：在随访中以常规化、不评判的方式询问；提供书面/线上资料（体位、疲劳管理、何时可恢复性生活、药物影响）；勃起功能障碍可在评估心血管风险后按常规处理（PDE5 抑制剂禁与硝酸酯类合用）「⚠未核实卒中人群特异证据」。

5.11 驾驶、重返工作与社会参与

驾驶

• 预测驾驶能力的最佳筛查工具是多认知域测验：连线测验 A/B（Trail Making）、Rey 复杂图形、有效视野测验（UFOV）[159]；卒中驾驶筛查评估（SDSA）、UFOV、Rey 图形具一定预测价值，但道路测试仍是金标准，研究方法不一致[160]。
• 干预：Cochrane 2014（4 项试验，245 例）——驾驶模拟训练、视觉处理速度训练均未显示道路测试成绩的明确改善；模拟器训练可能改善道路标志识别[161]。
• 商用车辆驾驶员：美国专家组建议 TIA/卒中后停驾 1 年，经神经科评估、神经心理测验和道路测试合格后方可恢复[162]。
• 一般建议：多数指南建议卒中后至少 1 个月内不驾驶，之后视功能、认知、视野、忽略和癫痫情况评估「⚠未核实中国交通法规与指南具体条款」；偏盲、明显忽略、癫痫未控制者不宜驾驶。

重返工作（return to work, RTW）

• 系统综述（29 项研究，工作年龄人群）：重返工作率随时间增加——06 个月中位 41%，1 年 53%，1.5 年 56%，24 年 66%；ADL 独立程度、神经功能缺损较轻、认知较好是最常见的预测因素[163]。
• Meta（39 项研究）：出血性卒中（OR 0.53）、失语（OR 0.37）降低 RTW；男性（OR 1.26）、白领职业（OR 1.84）、ADL 独立（OR 3.99）提高 RTW[164]。
• 职业康复：系统综述（6 项回顾性队列，462 例）提示职业康复项目后就业率较高，但缺乏对照研究[165]。质性研究综合显示疲劳、认知障碍、雇主支持、渐进式复工安排是关键障碍/促进因素[166]。
• 平台意义：对 <65 岁患者设"重返工作"目标与随访节点（3、6、12 个月），识别疲劳和认知"隐形障碍"，提供与雇主沟通的材料。

5.12 照护者负担

• 发生率：Meta（12 项研究，1756 名照护者）——卒中照护者抑郁症状汇总患病率 40.2%（30.1%~51.1%），焦虑症状 21.4%（11.6%~35.9%）[167]。
• 照护者培训证据不一致：
  • 单中心 RCT（Kalra，BMJ 2004，300 对）：住院期间对照护者进行基础护理与协助个人照护技能培训，1 年医疗/社会照护费用更低（£10,133 vs £13,794），照护者负担更轻（32 vs 41）、焦虑抑郁更少、生活质量更高[168]；
  • 但多中心整群 RCT TRACS（Lancet 2013，36 个卒中单元，930 对）采用同一课程，6 个月患者扩展 ADL（NEADL 27.4 vs 27.6）和照护者负担（CBS 45.5 vs 45.0）均无差异，成本效果概率低；作者认为卒中后早期住院阶段可能不是开展结构化培训的最佳时机[169]。
• 实践：用 Zarit 照护者负担量表（ZBI，见第 6 章）定期评估；在出院过渡期及居家阶段（而非仅在急性期）提供按需、分次、可回看的技能培训（转移、喂食与吞咽安全、防跌倒、口腔护理、沟通伙伴技巧）、喘息服务和心理支持信息。

5.13 长期随访工具：WSO 卒中后核查表（Post-Stroke Checklist, PSC）

• 由全球卒中社区咨询小组（GSCAP）以 Delphi 法制定（Philp 2013），涵盖 11 个长期问题领域：二级预防、日常生活活动、移动能力、痉挛、疼痛、失禁、交流、情绪、认知、卒中后生活（社会参与）、与照护者关系；每项均为"自上次随访以来是否……"的是/否提问，阳性即对应转诊路径[170]。
• 英国与新加坡试点（n=42/100）证实临床可行、患者和医生满意度高，获世界卒中组织（WSO）认可[171]；德国 MAS-I 研究中，卒中后中位 41 个月仍有痉挛 35%、认知障碍 61%、抑郁 20%、服药不依从 14% 等大量未满足需求[172]；意大利将其做成在线软件用于基层（n=64），检出情绪问题 50%、移动问题 53.1%、痉挛 42.2%、疼痛 37.5%[173]。
• 中文版：已有普通话版 PSC 的翻译与跨文化调适研究（专家审阅 + 27 例认知访谈）[174]；澳大利亚—中国对比研究（n=112/97）显示两国卒中后 6 个月问题谱存在差异[175]。
• 平台意义：PSC 简短（约 10 分钟）、可电话/线上完成、直接链接转诊，非常适合作为平台的"卒中后 3/6/12 个月标准随访问卷"核心模块（见第 6 章与第 7 章）。

5.14 本章相关指南要点汇总

6. 康复评估量表体系（平台核心）

6.1 选表原则

1. 按 ICF 层次配置：身体功能/结构（NIHSS、FMA、MAS、MoCA、PHQ-9）→ 活动（BI/MBI、FIM、ARAT、10MWT、6MWT、TUG、BBS、FAC）→ 参与与生活质量（mRS、SIS、SS-QOL、EQ-5D）→ 环境/照护者（ZBI）→ 长期需求筛查（PSC）。
2. 核心集参考：卒中康复与恢复圆桌会议（SRRR）就卒中恢复试验的感觉运动标准化测量达成共识，按卒中后时间点、对齐 ICF 推荐核心测量，并强调运动学/动力学定量（具体推荐量表「⚠未核实」，常被引述为 FMA、ARAT、NIHSS、10MWT 等）[181]；国际健康结局测量联盟（ICHOM）卒中标准集以 PROMIS-10 全球健康量表为核心，辅以进食、交流、自理等单条目，于 90 天评估，可换算为 mRS、Barthel、EQ-5D 等[182]。
3. MCID 与 MDC 的区别：MCID（最小临床重要差异）是"患者/临床医生认为有意义"的变化，常用锚定法；MDC/SRD（最小可测变化/最小真实差异）是超过测量误差的变化。个体随访判断"真进步"应同时参考 MDC；群体研究比较常用 MCID。不同人群（急性/亚急性/慢性、轻/重度）MCID 差异大，下表写明来源人群。
4. 线上/居家可行性分级：A＝患者/家属可独立线上自评；B＝可经电话/视频由经过培训的人员结构化询问；C＝需视频远程观察并有安全保障（家属在旁）；D＝须面对面由专业人员评定。

6.2 量表总表

说明：①"所需时间"多为通用经验估计，除已标注文献者外「⚠未逐一核实」；②FIM、MoCA、SIS 等有版权/授权要求，平台商用前需取得许可；③失语、视力、上肢功能障碍者自评量表需"失语友好"版式或由照护者代答，代答结果应单独标记。

6.3 按时间点的推荐评估组合（供平台流程设计）

7. 争议、证据空白与指南不一致之处

1. 吞咽电/磁刺激：Cochrane 2026 显示 NMES、tDCS、rTMS 对吞咽损害有中等确定性的改善，但纳入研究多为小样本、亚洲单中心，存在发表偏倚[5]；PES 仅在气切患者中有阳性 RCT[13]，非气切人群阴性[14]。
2. 失语治疗时机：慢性期强化有效[25]，急性期强化无额外获益[22]；RELEASE 的剂量阈值来自观察性 IPD，需验证[26]。
3. 认知：AHA 2023 声明支持多时点认知评估[45]，而 ESO/EAN 2021 认为"常规筛查"缺乏结局获益证据、药物和认知康复"证据不足以推荐"[46]；中国研究报告的 ~80% PSCI 多为筛查阳性率[43,44]。
4. 抑郁预防：Cochrane 提示药物预防降低抑郁发生（极低确定性）[68]，但三项大型氟西汀 RCT 显示功能无获益、骨折增加[69,70,71]——"普遍预防性用药"不被支持，"高危者选择性预防"仍有争议。
5. CPSP：指南仍推荐若干药物，但 RCT 系统综述显示几乎无效[108]。
6. OSA：观察性数据强烈提示 OSA 恶化卒中结局，但 CPAP 改善心血管结局的 RCT（SAVE）阴性，依从性是关键混杂[91,89]；Sleep SMART 结果待公布[92]。
7. 骨质疏松：卒中后骨折风险明确升高[125,128]，但缺乏以骨折为终点的卒中人群 RCT，部分曾被广泛引用的日本 RCT 已撤稿[147,148,149]，目前也没有卒中特异的骨质疏松筛查指南[143]。
8. 跌倒：运动可能降低跌倒率，但未被证实能减少跌倒人数[119,124]。
9. 照护者培训：单中心阳性[168]与多中心阴性[169]并存，说明实施方式与时机比"有没有培训"更重要。

8. 对慢病管理平台的启示

1. "卒中后标准随访包"：以 **WSO 卒中后核查表（PSC，11 项）**为骨架[170,174]，在 1、3、6、12 个月自动推送；任一项"是"即触发对应转诊/宣教路径（吞咽、情绪、认知、疼痛、失禁、跌倒、骨健康、照护者）。同时采集 **smRSq（约 1.3 分钟、有中文版）**作为功能结局主指标[185,186]，可用 ICHOM 思路补充 PROMIS-10/EQ-5D-5L（有中国效用值）[182,240]。
2. 自评量表模块（A 级可线上）：PHQ-2→PHQ-9（个体变化 ≥6 分视为超过测量误差）[226]、HADS、FSS（均分 ≥4 提示疲劳）、EQ-5D-5L（MCID 0.10）、SIS/SF-SIS、SS-QOL、ZBI（照护者）、IQCODE（家属）；量表结果自动比对 MCID/MDC 并以"改善/稳定/恶化"呈现给医生，避免把测量误差当作进步。
3. 视频远程评估（C 级）：NIHSS、BBS、TUG、10MWT 已有远程/视频信效度证据[196,217,218]，平台可提供标准化拍摄指引（机位、距离、家属保护），由治疗师异步评分；FMA、ARAT、MAS、FIM 保留线下。
4. 红旗与提醒规则：PHQ-9 第 9 题阳性→即时人工回访；新发呛咳/发热→提示吸入性肺炎就医；单侧下肢肿痛或胸闷气促→提示 DVT/PE；跌倒事件→自动触发跌倒原因问卷 + 骨折风险评估；首次癫痫样发作→就医并提示可能需二级预防用药[109]。
5. 骨健康路径（卒中后第一年是窗口期）：出院前或首诊时完成跌倒史、既往骨折、维生素 D、骨折风险评估，高危者预约双髋 DXA；对使用 SSRI、华法林、酶诱导抗癫痫药者标记"骨折风险药物"；复诊时提醒抗骨质疏松治疗依从性[125,134,69,139,141]。这可与委托人已有的骨质疏松平台打通。
6. 居家训练与提醒：吞咽行为训练（Shaker/CTAR/EMST 视频，需治疗师开具）、找词/命名电脑化训练（参考 Big CACTUS，"每日练习 + 定期治疗师调整 + 鼓励在对话中使用"）[28]、电脑化认知训练（定位为"增加练习量"的辅助）[54]、有氧+抗阻运动（同时有益认知、疲劳、骨量）[55,145]、定时排尿提醒、口腔护理打卡。
7. 剂量追踪：记录言语治疗累计小时数与每周天数，对照 RELEASE 提示的"总量 >20 h、每周 ≥3 天"给出完成度提示[26]；运动和吞咽训练同理记录频次/时长。
8. 宣教内容库（证据分级标注）：情感失禁不是"性格变了"[79]；疲劳很常见且无特效药，需节奏管理[80,84]；氟西汀不用于"促进恢复"[69]；忽略患者的居家安全与驾驶限制；性生活与重返工作的常见问题[157,163]；照护者沟通技巧（沟通伙伴培训）[33]。
9. 随访指标（KPI）：吞咽筛查完成率、PSC 完成率与"阳性项转诊闭环率"、3 个月 smRSq 分布、PHQ-9 阳性者 4 周内干预率、跌倒/骨折/肺炎/再入院发生率、卒中后 1 年 BMD 检测率与抗骨质疏松治疗率、照护者 ZBI 变化、重返工作率（<65 岁）。
10. 数据质量与合规：代答与自答分开标记；失语/认知障碍者使用简化或图示版；FIM、MoCA、SIS 等需授权；所有"⚠未核实"的推荐级别在上线前由专业人员对照指南原文核对。

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