专题 06：饮食营养——卒中预防与卒中后营养管理（含吞咽障碍饮食）

检索日期：2026-10-04｜检索工具：Europe PMC（收录全部 PubMed）、Crossref/OpenAlex｜读者：临床医生 证据标注：指南推荐写 COR/LOE（AHA/ASA 体系：COR 1 强推荐、2a 中等、2b 弱、3 无益/有害；LOE A/B-R/B-NR/C-LD/C-EO）；研究类型标为 RCT / Meta / 队列（观察性）/ 孟德尔随机化（MR）。凭记忆但没有核实的内容标「⚠未核实」。 边界：营养补充剂（叶酸、鱼油、维生素等）的试验见 04 专题，本文只简要提及。

核心结论速览

一、一级预防：饮食模式

1.1 地中海饮食（Mediterranean diet）

PREDIMED 试验（西班牙，高心血管风险、无心血管病的 55~80 岁人群）

• 2013 年原文 [1] 因随机化违规被撤稿（部分家庭成员未随机分组；1 个中心整体未随机；另 1 个中心随机表使用不一致）。2018 年 NEJM 刊出修订版 [2]：7447 人，中位随访 4.8 年，分为三组——地中海饮食 + 特级初榨橄榄油（EVOO）、地中海饮食 + 混合坚果、低脂饮食对照。
  • 主要终点（心梗/卒中/心血管死亡）：EVOO 组 HR 0.69（95%CI 0.53–0.91），坚果组 HR 0.72（0.54–0.95）；事件率 3.8%、3.4% vs 4.4%。排除 1588 名分组可能违反方案的人后，结果相似。
  • 卒中分终点：Cochrane 2019 用修订后的数据合并，地中海饮食干预后卒中 HR 0.60（0.45–0.80），绝对风险从 24/1000 降到 14/1000（证据质量中等）；但心血管死亡（HR 0.81，0.50–1.32）和全因死亡（HR 1.0，0.81–1.24）没有显著差异（证据质量低）[3]。2024 年 AHA 一级预防指南的解读文章引用 PREDIMED，卒中 HR 0.58（0.42–0.82），心梗 HR 0.80（0.53–1.21）[4]。
  • 解读要点：①卒中是复合终点中获益最明显的单项；②对照组是"低脂建议"，而且对照组依从性不高，所以 PREDIMED 本质上比较的是"地中海饮食 + 免费 EVOO/坚果"和"一般饮食建议"；③研究对象是西班牙人，外推到中国人有一定不确定性。
• Cochrane 系统综述（Rees 2019，30 项 RCT，12461 人）[3]：一级预防中只有 PREDIMED 报告了临床终点；地中海饮食对血压（收缩压 −2.99 mmHg）和 LDL-C（−0.15 mmol/L）有小幅改善；二级预防只有 Lyon 心脏饮食研究（冠心病患者，605 人）显示心血管死亡 HR 0.35（0.15–0.82），证据质量低。
• 观察性 Meta：高依从 vs 低依从，卒中 RR 0.71（0.57–0.89）[5]；20 项前瞻队列（68.2 万人，16739 例卒中），地中海饮食评分每增加 4 分，卒中 RR 0.84（0.81–0.88），地中海地区人群 0.76，非地中海地区人群 0.86，包括新加坡华人队列 [6]。
• 指南：AHA/ASA 2024 一级预防指南把地中海饮食的推荐提升为 COR 1、LOE B-R（适用于中高心血管风险人群），并强调全谷物、水果、蔬菜、豆类、坚果、瘦肉蛋白和橄榄油；DASH 饮食此次没有单独列出推荐 [7,4]。

1.2 DASH 饮食（Dietary Approaches to Stop Hypertension）

• DASH 的特点是多吃蔬菜水果、低脂奶、全谷物、禽鱼和坚果，少吃红肉、甜食和含糖饮料，富含钾、镁、钙和膳食纤维。它的主要 RCT 证据是降压（DASH-Sodium 试验：DASH 联合低钠时降压效果最大）[8]，没有以卒中为终点的 RCT。
• 观察性 Meta（12 项队列，54.9 万人）：高依从 vs 低依从，卒中 RR 0.88（0.83–0.93）；DASH 评分每增加 4 分，RR 0.96（0.94–0.97）；亚洲人群获益似乎更大（交互 P=0.037）[9]。
• 加拿大卒中最佳实践（2020）在二级预防中把地中海饮食和 DASH 并列推荐（证据级别 B）[10,11]。

1.3 MIND 饮食（Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay）

• MIND 饮食是地中海饮食和 DASH 的结合，重点吃绿叶菜、浆果、坚果、豆类、全谷物、鱼禽和橄榄油，少吃黄油、奶酪、油炸食品和甜食。
• 阴性 RCT：MIND 试验（NEJM 2023，604 名有痴呆家族史、超重的认知正常老人，3 年）中，两组都做了轻度热量限制，MIND 组与对照饮食相比，全球认知评分差值只有 0.035 标准单位（95%CI −0.022~0.092，P=0.23），MRI 白质高信号和海马体积也没有差别 [12]。
• 卒中人群：Rush 社区队列中有卒中史的 106 人，MIND 评分最高三分位者认知下降更慢（观察性，样本小）[13]。
• 结论：MIND 饮食用于预防卒中或卒中后认知下降，目前只有观察性证据；唯一的大型 RCT 是阴性结果。可以作为"地中海饮食的东方化变体"做宣教，但不宜宣传为"防痴呆、防卒中的特效饮食"。

1.4 中国心脏健康膳食（Chinese Heart-Healthy diet, CHH diet）

• CHH 试验（Circulation 2022）：多中心、单盲、随机喂养试验，覆盖鲁、淮扬、粤、川四大菜系；265 名收缩压 130~159 mmHg 的成人，导入期 7 天后随机分组，干预 28 天。与当地常规饮食相比，CHH 组收缩压净降 10.0 mmHg（95%CI 7.9–12.1），舒张压净降 3.8 mmHg；不同菜系之间效果没有差异（交互 P=0.173）；口味评分没有下降（9.5/10）；每降 1 mmHg 收缩压每天约多花 0.4 元人民币；不良事件没有增加 [14]。
• 次要终点：总胆固醇、血糖和估算的 10 年心血管风险也有下降 [15]。
• CHH 的做法：减少烹调用盐（注：原文报告了目标钠摄入量，具体数值⚠未核实）、减少烹调油和红肉，增加全谷物、水果、水产、低脂奶、大豆和坚果。
• 局限：只有 4 周、给的是配好的餐，属于血压中间终点；没有卒中终点数据，也没有长期自由饮食下的依从性数据。

1.5 中国居民膳食指南（2022）与"东方健康膳食模式"

• 中国营养学会《中国居民膳食指南（2022）》（专著，人民卫生出版社，2022）提出 8 条准则，其中与卒中相关的核心定量建议包括：成人每天食盐不超过 5 g、烹调油 2530 g、添加糖不超过 50 g（最好低于 25 g）；每天蔬菜不少于 300 g、水果 200350 g；全谷物和杂豆 50150 g；每周吃鱼 300500 g、蛋 300350 g，畜禽肉 300500 g；不饮酒或少饮酒（成年人一天酒精量不超过 15 g）；另外首次提出以浙江、上海、江苏等江南地区膳食为代表的"东方健康膳食模式" [⚠未通过 Crossref/OpenAlex 核实原书；以上数值依据该指南公开的平衡膳食宝塔，凭记忆，⚠未核实]。
• "江南饮食"（Jiangnan diet）的综述：以米饭为主，蔬菜、水产和大豆多，烹调相对清淡，糖尿病和心血管病风险较低（综述，证据以生态学和观察性为主）[16]。
• 实用意义：给中国患者讲饮食，不必照搬"橄榄油 + 坚果"，可以用 CHH 和东方膳食的思路，把地中海饮食的核心——植物性食物为主、少红肉、少加工食品、少盐少糖、用不饱和植物油——"翻译"成中餐做法。

1.6 低脂饮食

• WHI 膳食干预试验（JAMA 2006）：48835 名绝经后女性，平均随访 8.1 年；目标是脂肪占能量 20%，实际只比对照低 8.2%。结果：冠心病 HR 0.97（0.90–1.06），卒中 HR 1.02（0.90–1.15），心血管病 HR 0.98（0.92–1.05），都没有获益 [17]。
• PREDIMED 中，低脂建议本身是对照组 [2]。
• 结论：单纯"少吃脂肪"不能预防卒中；关键在于脂肪的种类（用不饱和脂肪替代饱和脂肪和反式脂肪）和整体饮食模式。

二、具体食物与营养素的证据

本节绝大部分证据来自前瞻性队列和 Meta 分析（观察性），只能说明"相关"，不能证明因果；有 RCT 或 MR 证据的会特别注明。

2.1 盐（钠）——中国卒中预防的头号饮食靶点

中国的摄入水平

• 24 h 尿钠是评估摄入量最准确的方法。系统综述（70 项研究，26767 人）显示，中国成人 24 h 尿钠 189 mmol（95%CI 182–196），折合食盐约 11 g/d；北方高于南方，但呈下降趋势；儿童（6~16 岁）也有 151 mmol/d。24 h 尿钾只有 36 mmol/d，远低于推荐量 [18]。
• GBD 2017：全球归因于饮食风险的死亡约 1100 万例，高钠是第一位饮食风险（约 300 万例死亡）；中国是钠相关死亡率最高的国家之一 [19]。
• WHO 目标：成人钠 <2 g/d（相当于食盐 <5 g/d）（⚠WHO 2012 钠摄入指南原文未在 PubMed 收录，未核实原文）；中国膳食指南 2022 也是 <5 g/d。

减盐的证据

• 中等程度减盐 Meta（34 项 RCT，3230 人，至少 4 周）：尿钠平均减少 75 mmol/d（≈4.4 g 盐），收缩压降 4.18 mmHg，舒张压降 2.06 mmHg；每少吃 6 g 盐，收缩压约降 5.8 mmHg [20]。
• WHO 委托的 Meta：减钠使收缩压降 3.39 mmHg，对血脂、儿茶酚胺和肾功能没有不良影响；队列中高钠摄入与卒中（RR 1.24，1.08–1.43）和卒中死亡（RR 1.63，1.27–2.10）风险增加相关 [21]。

低钠盐（钾盐替代）——SSaSS 试验（NEJM 2021）[22,23]

• 设计：中国 5 省 600 个村的整群随机、开放标签试验；20995 人，平均 65.4 岁，72.6% 有卒中史，88.4% 有高血压；干预组免费提供低钠盐（75% NaCl + 25% KCl），对照组继续用普通盐；平均随访 4.74 年。
• 结果：
  • 卒中（主要终点）：29.14 vs 33.65/1000 人年，率比 0.86（0.77–0.96），P=0.006
  • 主要心血管事件：49.09 vs 56.29/1000 人年，率比 0.87（0.80–0.94）
  • 全因死亡：39.28 vs 44.61/1000 人年，率比 0.88（0.82–0.95）
  • 高钾血症相关严重不良事件：3.35 vs 3.30/1000 人年，率比 1.04（0.80–1.37），没有增加
• 注意：SSaSS 排除了严重肾病、正在服用保钾利尿剂或钾补充剂的人（⚠排除标准凭记忆，以设计论文为准，未逐条核实），并且没有常规监测血钾，所以"低钠盐安全"的结论不能直接套用到 CKD 患者或服用保钾药物的患者。
• 养老机构的 DECIDE-Salt 试验（Nat Med 2023，48 家机构，1612 人）：低钠盐（62.5% NaCl + 25% KCl）使收缩压降 7.1 mmHg，心血管事件 HR 0.60（0.38–0.96），全因死亡没有差异；生化高钾血症增多，但没有带来临床不良结局；单纯限制食盐供应量（不换盐）则没有任何效果 [24]。
• Meta 分析（21 项 RCT，31949 人）：低钠盐使收缩压降 4.61 mmHg，全因死亡 RR 0.89，心血管死亡 RR 0.87，心血管事件 RR 0.89；不同地区和人群结果一致 [25]。Cochrane 2022 的结论也类似，但对高钾血症高危人群（CKD、服用影响排钾的药物）证据不足 [26]。
• 指南：AHA/ASA 2024 一级预防：钾盐替代（75% NaCl / 25% KCl）COR 2a、LOE B-R，适用于 ≥60 岁、高血压的人群（解读文章特别提到：缺少高钾血症发生率的数据）[7,4]。

2.2 钾

• Meta（22 项 RCT + 11 项队列）：增加钾摄入使高血压患者收缩压降 3.49 mmHg；卒中风险降低 24%（RR 0.76，0.66–0.89）（中等质量证据）；对肾功能正常的人没有不良影响 [27]。
• 来源：蔬菜、水果、豆类、薯类、菌菇、低钠盐。肾功能不全、服用 ACEI/ARB/ARNI/醛固酮拮抗剂/保钾利尿剂的人不要盲目"补钾"（见第五、七部分）。

2.3 蔬菜和水果

• CKB 新鲜水果研究（NEJM 2016）：45.2 万名无心血管病、未服降压药的中国成人；只有 18% 每天吃新鲜水果。每天吃 vs 几乎不吃：心血管死亡 HR 0.60（0.54–0.67），缺血性卒中 HR 0.75（0.72–0.79），出血性卒中 HR 0.64（0.56–0.74），呈对数线性剂量反应；每天吃水果者收缩压低 4.0 mmHg、血糖低 0.5 mmol/L [28]。
• 剂量反应 Meta：蔬果每多吃 200 g/d，卒中 RR 0.84（0.76–0.92）；获益一直延续到约 800 g/d [29]。
• EPIC（41.8 万欧洲人）：蔬果每多 200 g/d，缺血性卒中 HR 0.87；膳食纤维每多 10 g/d，HR 0.77 [30]。
• 注意：糖尿病患者也可以吃完整的水果（分次、计入碳水总量），但不能用果汁代替（见 5.2）。

2.4 全谷物、膳食纤维

• Meta（45 项研究）：全谷物每多吃 90 g/d，冠心病 RR 0.81、心血管病 0.78，卒中 RR 0.88（0.75–1.03），没有达到统计学显著；精米白面没有显示保护作用 [31]。
• EPIC：膳食纤维每多 10 g/d，缺血性卒中 HR 0.77（0.69–0.86）[30]。

2.5 坚果

• Meta：坚果每多吃 28 g/d，冠心病 RR 0.71、心血管病 0.79、全因死亡 0.78；卒中 RR 0.93（0.83–1.05），不显著 [32]。PREDIMED 坚果组（每天 30 g 混合坚果）卒中风险下降 [2,3]。
• 选择原味、不加盐的坚果，每天一小把（约 10~30 g）；吞咽障碍患者禁食整粒坚果（误吸、窒息风险）。

2.6 橄榄油及其他植物油

• 观察性 Meta：橄榄油每多 25 g/d，卒中 RR 0.74（0.60–0.92）[33]；2022 年更新：心血管病 RR 0.84（每 25 g/d）[34]。
• 美国 NHS/HPFS（9.2 万人，28 年）：每天 >7 g 橄榄油 vs 几乎不吃，全因死亡 HR 0.81，心血管死亡 HR 0.81 [35]。
• 中国化：中国人的烹调油以大豆油、菜籽油、花生油为主。关键是控制总量（25~30 g/d）、少用猪油等动物油、不反复高温煎炸；橄榄油可以作为选择之一，但不是必需（⚠"菜籽油/大豆油对中国人卒中有保护作用"缺乏直接证据）。

2.7 鱼类

• Meta（26 项队列 + 12 项 RCT）：每周吃 2~4 份 vs ≤1 份鱼，脑血管病 RR 0.94（0.90–0.98）；≥5 份/周 RR 0.88（0.81–0.96）。但鱼油补充剂的 RCT 没有显示能预防脑血管病——说明"吃鱼"和"吃鱼油"不是一回事 [36]（鱼油 RCT 详见 04 专题）。
• 做法：清蒸、炖煮，少油炸；吞咽障碍患者要剔净鱼刺，做成鱼茸或鱼糜。

2.8 红肉和加工肉

• Meta：红肉每多一份/天，总卒中 RR 1.11，加工肉 RR 1.13；与缺血性卒中正相关，与出血性卒中无关 [37]；另一项 Meta 结论相似（加工肉最高 vs 最低 RR 1.14）[38]。
• EPIC：红肉每多 50 g/d，缺血性卒中 HR 1.07（0.96–1.20），调整其他食物后不再显著 [30]。
• 素食的反向信号：EPIC-Oxford 中，素食者缺血性心脏病风险低 22%，但总卒中风险高 20%（HR 1.20，1.02–1.40），主要是出血性卒中增多——每千人 10 年多 3 例 [39]。提示极低动物性食物摄入（可能与低胆固醇、低维生素 B12 等有关）对出血性卒中未必有利，中国人群需结合 CKB 鸡蛋数据一起看（见 2.11）。

2.9 含糖饮料

• Meta（32 篇）：含糖饮料高 vs 低摄入，卒中 RR 1.12（1.03–1.23）；每天每多 250 ml，卒中 RR 1.09（1.03–1.15）[40]。
• 建议用白开水、淡茶替代；中国膳食指南建议添加糖 <50 g/d，最好 <25 g/d。

2.10 超加工食品（ultra-processed food，UPF；NOVA 分类第 4 类）

• BMJ 2024 伞状综述（45 项合并分析，约 989 万人）：UPF 暴露高者，心血管病相关死亡 RR 1.50（1.37–1.63，证据分级"令人信服"，但 GRADE 很低）、2 型糖尿病剂量反应 RR 1.12（中等质量）、全因死亡 RR 1.21（高度提示，低质量）[41]。
• 卒中专项：美国 REGARDS 队列（20243 人）中，UPF 占比每增加 10%，卒中 HR 1.08（1.02–1.14）；未加工/轻度加工食物占比每增加 10%，HR 0.91；这一关联独立于地中海、DASH、MIND 饮食评分，黑人中更明显 [42]。
• UPF 和卒中的专门 Meta 结论并不一致（有早期 Meta 未发现关联；⚠该伞状综述为 2026 年预印本，未同行评审，本文不作引用）。
• 常见 UPF：方便面、火腿肠、午餐肉、腊肠（腌制加工）、膨化零食、含糖饮料、夹心饼干、速冻调理食品等——这些同时也是"隐形盐"的主要来源。

2.11 鸡蛋与膳食胆固醇——中美数据不一致

• CKB 鸡蛋研究（Heart 2018）：46.1 万名中国成人（无癌症、心血管病和糖尿病）；每天吃蛋（平均 0.76 个/天）vs 不吃：心血管病 HR 0.89（0.87–0.92），出血性卒中 HR 0.74（0.67–0.82），缺血性卒中 HR 0.90（0.85–0.95）[43]。
• 美国 6 个队列汇总（JAMA 2019）：每天多摄入 300 mg 膳食胆固醇，心血管病 HR 1.17；每天多吃半个蛋，心血管病 HR 1.06；调整膳食胆固醇后，鸡蛋本身的关联消失 [44]。
• EPIC：鸡蛋每多 20 g/d，出血性卒中 HR 1.25（1.09–1.43），与 CKB 方向相反 [30]。
• AHA 科学建议（2020）：观察性研究总体上没有显示膳食胆固醇与心血管病有显著关联，但干预研究表明胆固醇摄入超过目前平均水平会升高 LDL-C；建议重点放在健康饮食模式上，而不是设定一个具体的胆固醇上限；健康人每天 1 个全蛋可以接受（⚠"每天 1 个蛋"的具体表述凭记忆，未逐字核实）[45]。
• 实用建议：中国人群证据支持"每天约 1 个鸡蛋"；高 LDL-C、糖尿病患者以每天不超过 1 个为宜，并同时减少肥肉、动物内脏等其他胆固醇和饱和脂肪来源。

2.12 茶和咖啡

• UK Biobank（36.6 万人，中位随访 11.4 年）：茶和咖啡与卒中之间呈非线性关系；每天咖啡 23 杯 + 茶 23 杯 vs 都不喝，卒中 HR 0.68（0.59–0.79），痴呆 HR 0.72；卒中后痴呆风险在每天合计 3~6 杯时最低（HR 0.52）[46]。
• INTERSTROKE（32 国，13462 例病例 / 13488 名对照）：喝茶最多组的卒中 OR 0.81（0.69–0.94）；咖啡 >4 杯/天时卒中 OR 1.37（1.06–1.77）；少量到中等量咖啡与卒中无关 [47]。
• 卒中幸存者：日本 JACC 队列中，478 名卒中幸存者每天喝绿茶 ≥7 杯，全因死亡 HR 0.38（0.20–0.71）（样本小，观察性）[48]。
• 实用建议：淡茶、每天咖啡不超过 3~4 杯是合理的；浓茶影响铁吸收并可能影响睡眠；吞咽障碍者喝茶或咖啡需要按 IDDSI 分级增稠。

2.13 酒精——"少量饮酒护心护脑"基本不成立

• CKB 孟德尔随机化（Lancet 2019）：51.2 万人，随访约 10 年；16.1 万人做了 ALDH2-rs671 和 ADH1B-rs1229984 基因分型。常规流行病学分析中，每周约 100 g 酒精者卒中风险最低（呈 U 形）；但按基因型预测的饮酒量（每周 4~256 g）完全没有 U 形关系——卒中风险随饮酒量呈对数线性上升：每周多 280 g 酒精，脑出血 RR 1.58（1.36–1.84），缺血性卒中 RR 1.27（1.13–1.43）；与心梗没有显著关联。结论：适量饮酒对卒中的"保护作用"在很大程度上不是因果关系 [49]。
• AHA/ASA 2021 二级预防：每天饮酒 >2 杯（男）或 >1 杯（女）的卒中/TIA 患者应戒酒或减量（COR 1，B-NR）[50,11]。
• 实用建议：不饮酒者不要为了"护心"开始喝；卒中患者最好戒酒；服用华法林者饮酒会影响 INR，还会增加跌倒和出血风险。

2.14 体重管理

• Meta（25 项队列，227 万人）：超重者缺血性卒中 RR 1.22（1.05–1.41），肥胖者 RR 1.64（1.36–1.99）；与出血性卒中的关联不显著 [51]。
• ESC 卒中理事会立场文件：超重或肥胖的卒中/TIA 患者建议减重，以改善整体心血管风险；5%~10% 的减重就能改善传统危险因素 [52]。
• 注意"肥胖悖论"：卒中后人群中低体重和体重下降往往提示营养不良和预后差（见第三部分），卒中后不提倡快速减重，应先评估营养状态和肌肉量。

2.15 间歇性禁食（intermittent fasting）——目前没有卒中证据

• BMJ 2025 网络 Meta（99 项 RCT，6582 人）：间歇性禁食和持续热量限制都比随意饮食更能减重；和持续热量限制相比，只有隔日禁食多减约 1.3 kg（中等确定性），限时进食（TRE）没有优势；≥24 周的试验中，各种饮食策略之间没有差别 [53]。
• Cochrane 2026（超重/肥胖成人）：与常规饮食建议相比，间歇性禁食在减重和生活质量上几乎没有差别，随访最长只有 12 个月 [54]。
• 关于卒中：动物研究提示间歇性禁食有神经保护作用，但没有任何以卒中发生或复发为终点的人体 RCT。
• 对卒中后患者的提示：服用降糖药（尤其是胰岛素和磺脲类）的患者禁食容易发生低血糖；营养不良、肌少症和吞咽障碍患者禁食会加重营养不良——不推荐卒中后患者自行进行间歇性禁食（专家意见）。

三、卒中后的营养风险与营养管理

3.1 营养不良的发生率和对结局的影响

• 发生率差异大：系统综述中，卒中后营养不良的报告比例为 6.1%~62%，主要原因是评估工具不同（共 17 种，大多没有经过验证）和评估时间不同 [55]。德国 DGEM 指南估计约 24%（8%~48%）[56]。用 GLIM 标准：日本急性期卒中 28.7% [57]，≥70 岁恢复期卒中 35.2% [58]。
• 危险因素 Meta（29 项研究，8838 人）：入院时已营养不良（OR 8.34）、管饲（OR 5.43）、既往卒中（OR 3.04）、意识水平下降（OR 2.82）、吞咽障碍（OR 2.60）、糖尿病（OR 1.79）[59]。
• 对结局的影响：
  • FOOD 试验观察性数据（3012 人）：入院时营养不良者 6 个月死亡率 37%，营养正常者 20%；调整年龄、病前功能和卒中严重程度后，OR 仍为 1.82（1.34–2.47）；营养不良者住院期间肺炎、其他感染和消化道出血更多 [60]。
  • Meta（26 项队列，21115 人）：营养不良与功能结局差（OR 2.72）、FIM 评分低约 19 分、吞咽障碍（OR 2.80）相关 [61]。
  • 口咽吞咽障碍及其并发症（营养不良、肺炎）明显增加住院费用 [62]。
• 局限：以上都是观察性研究，营养不良往往是卒中严重程度的标志，因果关系难以确定。

3.2 营养筛查与评估工具

流程：先筛查（风险）→ 再评估 → 再按 GLIM 诊断

• 在卒中人群中的比较：马来西亚卒中康复人群（304 人）以 GLIM 为参照，MUST 和 MRST-H 的灵敏度和特异度都 >80%，MNA-SF 一般，NRS-2002 较差 [67]；GLIM 诊断的营养不良能独立预测急性卒中患者的 ADL 和出院去向 [57]，以及恢复期老年卒中患者出院时 FIM 运动评分 [58]。不同工具之间的一致性仍有争议，目前没有专门为卒中设计的"金标准"筛查工具。
• 吞咽障碍、失语、认知障碍的患者无法自己回答进食问题，需要询问家属或照护者，或者用称重、记录进食量的方法评估。

3.3 指南推荐（ESPEN 神经科临床营养指南 / 德国 DGEM）

• ESPEN 2018《神经科临床营养指南》（Burgos 等）共 88 条推荐，覆盖 ALS、帕金森病、卒中和多发性硬化 [68]。本次检索（截至 2026-10）没有找到 ESPEN 神经科指南的正式更新版。卒中部分主要沿用德国 DGEM 2013 指南（Wirth 等），其要点如下 [56]：
  • 所有卒中患者入院后几小时内、经口进食前，都应做规范的吞咽障碍筛查（B）；筛查不通过者做进一步的吞咽评估（B）；即使筛查通过，如果有严重神经功能缺损、明显构音障碍/失语或面瘫，也要做进一步评估（B）。
  • 所有卒中患者入院头几天内都应做营养风险筛查（专家共识 CCP）；有营养风险或吞咽障碍者做更深入的营养评估（CCP）。
  • 预计严重吞咽障碍持续 >7 天：尽早管饲（72 h 内开始）（C）；急性期首选鼻胃管（A）；预计管饲 >28 天：在病情稳定期（发病后 14~28 天）放置 PEG（A）；鼻胃管反复被拔、预计需管饲 >14 天时，考虑早做 PEG 或使用鼻胃管固定带（nasal bridle/鼻环）（B）。
  • 管饲时首选胃内位置（B）；有反流或高误吸风险时用持续泵入（B），尽量用营养泵（CCP）。
  • 鼻胃管不影响吞咽训练，管饲患者也应尽早开始吞咽治疗（A）；大多数意识清楚的管饲患者，可以根据吞咽障碍的类型和程度保留部分经口进食（B）。
  • 能经口进食但有营养风险、已营养不良或有压疮风险的患者，给予口服营养补充（ONS）（B）；对整体卒中人群（无吞咽障碍）常规 ONS 不改善生存和功能（见 3.6）。
  • 吞咽评估后，给予安全质地的改良质地饮食和增稠液体（CCP）；长期摄入不足时请营养师会诊（C）。
  • 经口/肠内补液不足时，立即静脉补液（CCP）。
• AHA/ASA 急性缺血性卒中指南（2019 版）也有吞咽筛查、早期肠内营养、鼻胃管与 PEG 选择、口腔卫生方面的推荐 [69]；2026 年已发布新版 [70]（⚠两版指南的营养条目具体 COR/LOE 本次未能获取全文核实；2019 版中"吞咽障碍者 7 天内开始肠内营养""短期用鼻胃管，预计 2~3 周内不能安全吞咽时放 PEG"等表述凭记忆，⚠未核实）。

3.4 卒中相关肌少症（stroke-related sarcopenia）

• 概念：卒中后骨骼肌的变化不只是偏瘫侧的废用性萎缩。它包括去神经支配、制动、炎症/分解代谢、进食减少等多种机制，双侧肌肉都会受累，肌纤维类型也会改变；与年龄相关的原发性肌少症不同，因此有人提出"卒中相关肌少症"这一概念 [71]。
• 患病率：Meta（7 项研究，1695 人，多为东亚人群）合并患病率 42%（33%~52%），早期更高 [72]；另一项系统综述（35 项研究）估计：病前 15.8% → 发病 10 天内 29.5% → 10 天至 1 个月 51.6%，说明急性期肌少症快速增加 [73]；纳入中文数据库的 Meta（19 项研究，4148 人）为 46% [74]。
• 预后：病前已有肌少症者，6 个月内功能结局差的风险升高（OR 2.42，1.76–3.33）[75]。
• 诊断：亚洲多用 AWGS 2019 标准（握力 + 肌肉量 ± 躯体功能）⚠（AWGS 2019 原文本次未检索核实）；偏瘫患者应在非偏瘫侧测握力，小腿围可以作为社区简易筛查指标。
• 干预证据：
  • 日本 RCT（44 名卒中后肌少症老人，8 周）：富含亮氨酸的氨基酸补充 + 低强度抗阻训练，FIM 运动评分、握力和骨骼肌指数的改善都优于只训练组（样本小、单中心）[76]。
  • 日本急性期队列：在肌少症卒中患者中，高能量摄入 + 强化康复组合的功能恢复最好 [77]；高能量摄入加强化康复可能预防住院相关肌少症 [78]。
  • 日本康复病房的"康复—营养—口腔管理"三位一体模式，与 ADL 和肌肉健康改善相关（观察性）[79]。

3.5 能量与蛋白质需求

• 能量：间接测热法显示，卒中后静息能量消耗（REE）没有明显升高（与对照组相同，都比 Harris-Benedict 公式预测值高约 10%），不需要加"应激系数" [80]；长期管饲的慢性卒中患者 REE 偏低（因为去脂体重减少）[81]。
• 实用估算（ESPEN 老年营养指南）：老年人约 30 kcal/kg·d，再根据体重变化、活动量和营养状态个体化调整；尽量避免不必要的饮食限制，肥胖老人减重必须配合运动 [82]。
• 蛋白质：PROT-AGE 建议 >65 岁老人至少 1.0~1.2 g/kg·d；有急慢性疾病者 1.2~1.5 g/kg·d；积极运动者 ≥1.2 g/kg·d；eGFR <30 且未透析者需要限制蛋白 [83]。卒中康复期患者通常属于"有急慢性疾病 + 在做康复训练"的人群，建议 1.2~1.5 g/kg·d（外推，没有卒中专门 RCT），CKD 患者另行调整（见 5.5）。
• 体重监测：住院期间每周称重 12 次；居家每 24 周称重一次；1 个月内体重下降 >5% 或 6 个月内下降 >10% 是营养不良的警示信号（与 GLIM 表型标准一致）[66]。

3.6 营养补充联合康复的证据

结论：①对营养良好的卒中患者常规加 ONS 没有用（FOOD）；②对营养不良或肌少症的康复期患者，营养补充 + 康复训练可能改善功能，但证据来自小样本 RCT 和观察性研究；③营养支持可以减少压疮和感染。实践中应采用"筛查 → 针对营养不良和高危者干预"的策略，而不是人人都补。

• 关于单一营养补充剂（维生素 D、B 族维生素、鱼油等）的 RCT，见 04 专题。

3.7 维生素 D 与骨健康（偏瘫侧骨量丢失）

• 骨量丢失快且不对称：重度卒中后 1 年，偏瘫侧肱骨骨密度下降 17.4%，偏瘫侧股骨近端下降 12.2%，非偏瘫侧桡骨反而上升 [89]；起初不能行走的患者 1 年内偏瘫侧髋部骨密度下降 10%，主要丢失发生在头 7 个月；能否早期恢复行走与骨量丢失程度密切相关（一直坐轮椅 13%，2 个月内恢复行走 8%，一直能走 3%）[90]。
• 骨折风险：卒中后髋部骨折风险约为同龄人的 2 倍（RR 2.06，1.68–2.52）[91]；卒中幸存者髋部骨折合并发生率约 4.9%，女性和 >70 岁者更高 [92]。骨折多发生在偏瘫侧，与跌倒有关。
• ⚠ 重要的证据警示：日本 Sato Y 等人发表的一系列"偏瘫卒中患者维生素 D 缺乏、低剂量维生素 D 预防跌倒和髋部骨折"等研究，已经因为学术不端被撤稿（如 Stroke 1996、Cerebrovasc Dis 2005 等）[93,94]，引用这些研究的综述也有被撤稿的 [95]。旧综述和教材中"卒中后补维生素 D 能减少髋部骨折"的结论，很多是基于这些已撤稿的数据，不应再引用。
• 实用建议：①尽早下床和负重训练（最有依据的"护骨"措施）[90,96]；②保证钙（膳食为主，奶类每天 300~500 g）、蛋白质和维生素 D（日晒少的卧床/居家老人可以检测 25(OH)D 后补充，具体补充剂试验见 04 专题）；③防跌倒；④高危者评估骨质疏松并考虑抗骨质疏松药物（专业判断）。

3.8 便秘与脱水

• 便秘：Meta（8 项研究，1385 人）显示卒中后便秘发生率 48%（33%~63%），出血性卒中（66%）高于缺血性（51%）[97]；原因包括卧床、进食和饮水减少、膳食纤维摄入少、药物和排便功能障碍。规范化的排便管理方案有一定证据，但研究很少 [98]。中国研究较多的针灸治疗 Meta 显示有效，但研究质量普遍不高 [99]。
• 脱水：苏格兰 2591 名住院卒中患者中，62% 住院期间某个时候出现脱水（血尿素/肌酐比 >80），与高龄、女性、完全前循环梗死、使用利尿剂有关，并与不良结局相关 [100]；脱水还与卒中后静脉血栓栓塞相关（血浆渗透压 >297 mOsm/kg 时 OR 4.7）[101]。台湾研究：入院时脱水（BUN/Cr ≥15）的缺血性卒中患者出院功能更差、费用更高 [102]。
• 吞咽障碍者更容易脱水：增稠液体口感差，患者喝得少。可以记录每日出入量；经过严格筛选的患者（认知好、活动能力好、口腔卫生好）可以采用**"自由饮水方案"（Frazier Free Water Protocol）**——两餐之间、口腔清洁后可以喝白开水，系统综述显示这样没有增加肺部并发症，饮水量可能增加（低质量证据）[103]。
• 每日饮水目标：一般成人 1500~1700 ml/d（中国膳食指南建议）⚠（具体数值未核实），心衰、肾衰患者遵医嘱限水。

3.9 口腔护理与卒中相关肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）

• 机制：SAP 主要由口咽部带菌分泌物的（隐性）误吸引起；禁食、管饲的患者每天仍要吞下大量唾液，因此**"不吃东西"不等于"不会误吸"**，口腔卫生更重要 [56]。
• 证据：
  • 美国单中心前后对照研究（1656 人）：实施系统化口腔护理后，院内肺炎从 14% 降到 10.33%，调整后 OR 0.71（0.51–0.98）[104]。
  • Cochrane 2020（15 项 RCT）：口腔护理干预能减少义齿菌斑，并提高医护人员和患者的口腔护理知识；减少肺炎的证据不足（与安慰剂比较 OR 0.39，0.14–1.09，低质量证据）[105]。
  • 综述：口腔护理往往质量差，被交给资历最浅的护理人员；目前有相关性证据，但"改善口腔护理能降低肺炎和死亡"的证据仍然较弱 [106]。中国小样本 RCT 显示，强化口腔护理对 NIHSS 高、GUSS 低等高危亚组可能有益 [107]。
• 实用做法：每天至少 2 次（早晚）刷牙/清洁口腔，饭后清除口腔残渣；义齿每晚取下清洗；昏迷和禁食者用牙刷或海绵棒蘸水/口腔护理液清洁，清洁时取半卧位或侧卧位，防止误吸冲洗液；重视口干和舌苔。

四、吞咽障碍（卒中后口咽吞咽障碍，post-stroke dysphagia，PSD）

4.1 发生率与危害

• 发生率取决于检查方法：粗略筛查 37%~45%，临床检查 51%~55%，仪器检查（VFSS/FEES）64%~78%；脑干卒中更常见且持续时间更长 [108]。ESO/ESSD 指南：急性卒中患者中 >50% 存在吞咽障碍 [109]。
• 会自然恢复，但不能放松：缺血性卒中导致的吞咽障碍，73%86% 在 714 天内缓解；但仍有一部分持续存在，并可能因卒中复发而加重 [56]。
• 危害：吞咽障碍者肺炎风险 RR 3.17（2.07–4.87），确认有误吸者 RR 11.56（3.36–39.7） [108]；同时增加营养不良、脱水、死亡风险和医疗费用 [62]；吞咽障碍还明显加重家属的照护负担 [110]。

4.2 床旁筛查（screening）——所有卒中患者经口进食/饮水/服药前必须做

证据：

• 多中心研究：有规范吞咽筛查方案的医院，肺炎率 2.4%，没有的医院 5.4%（P=0.0016），调整卒中严重程度后差异仍然存在 [111]；培训护士用 GUSS 实现 24 h 随时筛查后，筛查时间从中位 20 h 缩短到 7 h，肺炎从 11.6% 降到 3.8% [112]；德国 1.2 万例登记研究也支持早期（24 h 内）筛查 [113]。但 HeadPoST 二次分析（1.1 万人）显示"是否做了筛查"本身与结局无关，筛查不通过者肺炎风险是通过者的 3 倍（aOR 3.00）[114]——说明筛查的价值在于后续的分级管理是否到位。
• ESO/ESSD 2021 指南：中等质量证据推荐对所有卒中患者做吞咽障碍筛查，以预防卒中后肺炎和早期死亡；低质量证据建议对筛查阳性者做进一步吞咽评估 [109]。DGEM：入院后几小时内完成规范筛查（B）[56]。
• 没有完美的筛查工具：Cochrane 2021（25 项研究，3953 人，37 种筛查工具）显示，没有一种工具在低偏倚风险下同时达到 100% 的灵敏度和特异度；表现相对最好的是 GUSS（饮水 + 其他稠度）、TOR-BSST（只用水）和床旁误吸试验（Bedside Aspiration test），但都是小样本单项研究 [115]；床旁检查普遍难以发现隐性误吸（silent aspiration）[116]。

常用工具比较

实用流程建议：意识清楚、能坐稳 → 先做 GUSS 或 V-VST（从糊状/中稠开始）→ 不通过则禁止经口进食，请言语治疗师（SLP）做临床床旁评估 ± 仪器检查；即使筛查通过，如果有严重神经功能缺损、构音障碍、失语或面瘫，也应进一步评估 [56]。

4.3 仪器评估：VFSS 与 FEES

• DGEM：VFSS 和 FEES 都可以用于急性卒中（C）；吞咽评估应尽早进行；病情有变化时可以复查（C）；出院后吞咽障碍仍存在者，6 个月内至少每月评估一次（C）[56]。
• 中国基层很多医院没有 VFSS/FEES，应把 GUSS/V-VST 筛查做规范，并建立转诊路径。

4.4 IDDSI 国际吞咽障碍食物标准（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative）

IDDSI 由多学科国际委员会通过系统综述和多轮全球调查（2050 份和 3190 份问卷，来自 3357 个国家）制定，形成一个**07 级的连续框架**，液体和食物共用 3、4 级 [123]；2019 年发布 IDDSI 2.0（主要改动是测试方法的细化）[124]。

• 测试方法依据 IDDSI 原始文献 [123]；流动测试的分级阈值引自 Hanson 2019 [125]。IDDSI 原文强调：叉压时按到拇指甲变白为准；在不用叉子的地区，可以用勺、筷子或手指测试 [123]。
• 进入 7 级（普通食物）前，需要具备咬和咀嚼能力；口干、需要义齿、难以处理混合质地食物、冲动行为、认知障碍和疲劳都是升级的限制因素 [123]。
• 中国标准：中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会与中国营养学会老年营养分会发布了《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识（2019 版）》，目的是建立中国的吞咽障碍食物分级标准，推动吞咽障碍特殊食品产业发展 [126]（⚠共识中具体的液体/食物分级名称和数值本次未获取全文，未核实；临床上 IDDSI 和中国共识可以对照使用）。

4.5 增稠剂与稠度选择

• ESSD 白皮书：增加食团黏度能提高吞咽安全性（减少渗漏/误吸），但也会增加口腔/咽部残留（残留物可能在吞咽后被吸入），降低口感，并且与脱水风险增加、生活质量下降相关 [127]。
• "越稠越好"不对：一项 RCT（515 名痴呆或帕金森病患者）中，蜂蜜稠度组 3 个月肺炎发生率 15.0%，花蜜稠度组 8.4%（HR 0.50，0.23–1.09，P=0.083）；低头姿势饮稀液组与增稠液组的肺炎发生率相近（9.8% vs 11.6%）；增稠液组脱水（6% vs 2%）、尿路感染和发热更多 [128]。
• 增稠剂类型：黄原胶类（xanthan gum，透明、稳定、不随时间继续变稠、不被唾液淀粉酶分解）优于淀粉类（会被唾液分解变稀，放置后会继续变稠，口感有颗粒/粉感）[129]（⚠"淀粉类会被唾液淀粉酶分解"的结论在该文献中未直接说明，属业内共识，未逐条核实）。
• 实用要点：①按 V-VST 或仪器检查找到的"最低安全稠度"配制，不要盲目加到最稠；②每次按说明书比例冲调，用 10 ml 注射器测试；③所有入口液体（水、汤、奶、果汁、口服液体药物）都要增稠；④定期复评，能降级时及时降级；⑤在严格筛选的患者中可以考虑"自由饮水方案"（见 3.8）[103]。

4.6 进食姿势与代偿手法

• Cochrane（2026 更新）：行为性吞咽治疗、针刺、电刺激等各种吞咽治疗的试验规模小、偏倚风险高、结果不一致，还需要大型高质量 RCT [133]；2012 版中行为干预（OR 0.52）和针刺（OR 0.24）能减少试验结束时的吞咽障碍 [86]。吞咽康复训练的细节见康复专题。

4.7 管饲的时机与方式（FOOD 试验）

FOOD 试验（Lancet 2005）——吞咽障碍卒中患者的两项 RCT [134]

1. 早期管饲 vs 避免管饲（>7 天）：859 人。早期管饲使死亡绝对风险降低 5.8%（−0.812.5，P=0.09），但死亡或不良结局只降低 1.2%（−4.26.6）——也就是说，早期管饲可能减少死亡，但代价是更多患者以不良结局存活。
2. PEG vs 鼻胃管：321 人。PEG 使死亡绝对风险增加 1.0%（−10.011.9），**死亡或不良结局增加 7.8%（0.015.5，P=0.05）**。

• 结论：发病后头 2~3 周内首选鼻胃管，不要急于做 PEG [134]。
• Cochrane（11 项 RCT，735 人，不限于卒中）：PEG 的干预失败（脱管、堵管、渗漏、不依从）更少（RR 0.18，0.05–0.59），但死亡（RR 0.86）、不良事件和误吸性肺炎（RR 0.70，0.46–1.06）没有显著差异 [135]。卒中 Cochrane 2012：PEG 治疗失败更少、消化道出血更少、喂养量更多；鼻胃管加固定带（鼻环）也能提高喂养量 [86]。
• 指南共识（DGEM/ESPEN）：预计 >7 天不能安全经口进食 → 72 h 内开始管饲；首选鼻胃管；预计 >28 天 → 在病情稳定期（14~28 天）改 PEG；鼻胃管反复脱出 → 鼻环固定或早做 PEG [56]。
• 注意：管饲不能预防急性期的误吸性肺炎（口咽分泌物仍会被误吸）[56]；即使管饲也要做口腔护理、抬高床头、坚持吞咽训练，并在评估后尽量保留治疗性经口进食。管饲期间吞咽障碍突然加重时，应检查鼻胃管在咽部的位置 [56]。
• 中国临床常用的间歇经口至食管管饲（intermittent oro-esophageal tube feeding）在国内有一些研究，但缺乏高质量国际证据（⚠本次未系统检索）。

4.8 家属喂食技巧与误吸预防（居家要点）

以下多为专家共识和临床经验，循证等级低，但对平台宣教最实用。

1. 进食前：确认患者清醒、能坐稳；清洁口腔；义齿戴好；环境安静，关掉电视，不要边吃边说话。
2. 体位：坐直，头稍前屈；偏瘫者用枕头垫好患侧；喂食者坐在患者健侧、与患者视线平齐（站着喂会让患者仰头，增加误吸风险）。
3. 一口量：从 35 ml（约一小茶匙）开始，按治疗师评估的量逐步增加；确认上一口已咽下（看喉结上下移动、让患者张口检查）再喂下一口；必要时每口吞 23 次（空吞咽）。
4. 食物性状：严格按 IDDSI 分级执行，不要擅自升级；高危食物：稀汤泡饭（固液混合）、汤圆和年糕（黏）、整粒坚果/花生、果冻块、带刺的鱼、带骨的肉、干硬饼干、松散的米饭/碎屑、圆滑的小番茄和葡萄。
5. 速度：每餐不超过 3040 分钟（⚠经验值），患者疲劳时停下来，少量多餐（每天 56 餐）以保证总量。
6. 观察误吸信号：进食中或进食后咳嗽、清嗓、声音变"湿"（像含着水）、呼吸急促、面色改变、眼泪汪汪；反复低热、体重下降、痰多可能提示隐性误吸，应及时就诊。
7. 进食后：保持坐位或半坐位至少 30 分钟；清洁口腔残留食物（偏瘫侧颊部容易积存）。
8. 服药：不能整片吞服时咨询药师，缓释片、控释片、肠溶片不能碾碎；药物可以混入增稠的水或细泥中服用。
9. 窒息急救：家属应学会海姆立克急救法（Heimlich maneuver）。
10. 何时复评：出院后吞咽障碍仍存在者，6 个月内至少每月评估一次 [56]；病情变化（新发卒中、肺炎）时立即复评。

五、卒中后合并症的饮食管理

5.1 高血压：限盐是核心

• 目标：食盐 <5 g/d（钠 <2 g/d）。ESC 2024 高血压指南：限盐至 <5 g/d（I，B）；对高钠饮食的高血压成人，推荐用钾盐部分替代氯化钠（I，A）；肾功能正常者推荐通过饮食增加钾摄入 [136,137]。AHA/ASA 2021 二级预防：高血压且未限钠的卒中/TIA 患者，每天至少少吃 1 g 钠（2.5 g 盐）（COR 2a，B-R）[50,11]。
• 中国高血压防治指南（2024 修订版）同样把限盐作为生活方式干预的首要措施，并推荐在没有禁忌证时使用低钠盐 [138]（⚠具体条文未获取全文核实）。
• 饮食模式：DASH 饮食和 DASH 加低钠的组合降压效果最大 [8]；中国心脏健康膳食 4 周使收缩压净降 10 mmHg [14]。
• 注意：卒中后部分患者（如严重颈动脉狭窄、低灌注）的血压目标需要个体化；但"少吃盐"对几乎所有人都适用。

5.2 糖尿病：控糖与防低血糖并重

• 总原则（ADA 2025/2026 生活方式章节）：没有适用于所有人的"理想"三大营养素比例；强调非淀粉类蔬菜、全谷物、豆类、少加工食品；减少添加糖和精制谷物；用水代替含糖饮料；可以用"餐盘法"简化宣教 [139,140]（⚠具体条目编号和证据等级未逐条核实）。
• 卒中后糖尿病患者的特殊点：
  1. 低血糖风险高：进食量不稳定（吞咽障碍、食欲差、抑郁）、管饲中断、康复训练能量消耗增加、认知或语言障碍无法表达低血糖症状。ADA 老年人章节强调：老年人应避免低血糖，健康状况差者应放宽血糖目标，并在可能时减少降糖治疗强度 [141]。
  2. 不要过度限制饮食：营养不良或肌少症的老年糖尿病患者，限制性饮食弊大于利；ESPEN 老年指南也建议避免不必要的饮食限制 [82]。
  3. 吞咽障碍 + 糖尿病：增稠剂多为淀粉或黄原胶，淀粉类会增加碳水化合物，应计入总量；细泥/糊状食物（如米糊、粥）升血糖快，可以搭配蛋白质（蛋、豆腐、肉泥）和油脂，或者选择燕麦、杂粮糊。
  4. 管饲：使用糖尿病专用配方或持续泵入有助于平稳血糖（⚠未专门检索）；管饲暂停时必须同步调整胰岛素，防止低血糖。
• 实用指标：碳水化合物均匀分配到三餐（加餐）；水果放在两餐之间、每天 200 g 左右；主食中全谷物和杂豆占 1/3 以上（⚠比例来自中国膳食指南的常规建议）。

5.3 血脂异常

• 中国血脂管理指南（2023）的生活方式建议包括：限制饱和脂肪（<总能量 10%）和反式脂肪，膳食胆固醇适当控制，增加膳食纤维，用不饱和植物油替代动物油 [142]（⚠该指南为中文全文，具体数值未获取原文核实）。
• 证据要点：①饮食模式比单个营养素更重要 [45]；②单纯低脂饮食不能预防卒中 [17]；③地中海饮食在冠心病二级预防中优于低脂饮食——CORDIOPREV（1002 名冠心病患者，7 年）主要心血管事件 28.1 vs 37.7/1000 人年（log-rank P=0.039）[143]；④卒中后降脂靠他汀等药物，饮食是辅助，不能替代药物。
• 鸡蛋：中国人群每天约 1 个是合理的（见 2.11）；高 LDL-C 者应同时减少肥肉、内脏、油炸食品。

5.4 房颤抗凝患者

华法林（维生素 K 拮抗剂）——关键是"稳定"，不是"禁吃"

• 系统综述（2 项饮食干预试验 + 9 项观察性研究）：膳食维生素 K 与 INR 的关系证据并不一致，只有摄入量很高（>150 μg/d）时才可能检测到对抗凝的影响；现有证据不支持开始服用华法林时让患者改变饮食习惯或限制维生素 K，更重要的是保持饮食稳定、避免维生素 K 摄入量大幅波动 [144]。
• 观察性研究：在 4 天平均值基础上，每天多摄入 100 μg 维生素 K，INR 约下降 0.2；维生素 K 摄入稳定可以减少同一患者 INR 的波动 [145]。
• RCT：70 名 INR 不稳定的患者，每天补充 150 μg 维生素 K 6 个月，INR 标准差下降更多，治疗范围内时间（TTR）增加 28%（安慰剂组 15%）[146]——反过来说明维生素 K 摄入太少反而让 INR 更不稳定。
• 实用建议：
  1. 绿叶菜（菠菜、油菜、西兰花、生菜、韭菜等）照常吃，每天的量和种类大致固定，不要突然大量增加或完全不吃；
  2. 避免突然大量摄入维生素 K 含量极高的食物或补充剂（如纳豆、大量绿茶浓缩物、含维生素 K 的复合维生素），如需改变饮食，告知医生并增加 INR 监测；
  3. 柚子、葡萄柚、大量饮酒、中草药（如丹参、当归、银杏）、鱼油大剂量都可能影响 INR 或出血风险，需要告知医生（⚠各种具体相互作用本次未逐一检索）；
  4. 患病、食欲下降、开始管饲时（肠内营养配方中含有维生素 K），都应加测 INR。

新型口服抗凝药（NOAC/DOAC）

• NOAC 与食物的相互作用远少于华法林，不需要限制绿叶菜 [147]。
• 利伐沙班 15 mg/20 mg 需要随餐服用（空腹吸收明显减少）[148]；阿哌沙班、达比加群、艾多沙班与进餐无关（⚠依据药品说明书和 EHRA 指南，全文未获取核实）。
• 吞咽障碍/管饲患者：阿哌沙班碾碎后溶于水经鼻胃管给药，生物利用度与口服相当 [149]；利伐沙班碾碎后口服（混入苹果泥）或经鼻胃管给药，生物利用度与整片口服相近 [150]；达比加群胶囊不能打开或嚼碎（会大幅增加吸收和出血风险）（⚠依据说明书，未检索原始研究）。
• 柚子、葡萄柚和 St. John's wort 等强效 CYP3A4/P-gp 调节剂可能影响部分 NOAC 浓度（⚠未逐一核实）。

5.5 慢性肾脏病（CKD）

• KDIGO 2024：CKD 合并高血压者，钠 <2 g/d（<5 g 盐）（2C）；CKD G3~G5 成人建议蛋白质 **0.8 g/kg·d**（2C），有进展风险者避免 >1.3 g/kg·d [151,137]；KDOQI 2020 营养指南从营养评估、医学营养治疗、蛋白质与能量、营养补充、微量营养素和电解质六个方面给出推荐 [152]。
• 钾与低钠盐：KDIGO 指出 DASH 饮食和富钾低钠盐可能不适合晚期 CKD、低肾素低醛固酮血症或其他排钾障碍的患者 [137]；已有住院 CKD 患者食用家属带来的低钠盐后发生严重高钾血症（血钾 7.5 mmol/L）的病例报告 [153]，腹膜透析患者也有类似报告 [154]。SSaSS 团队专门分析了同时使用 RAAS 抑制剂者的高钾血症风险 [155]（⚠该文为通讯，具体结果未获取全文）。
• 与卒中康复的矛盾：卒中康复期为了防治肌少症需要较高蛋白（1.21.5 g/kg·d），而 CKD G35 建议 0.8 g/kg·d。这种情况需要肾内科和营养师个体化权衡：一般优先保证能量充足，蛋白以优质蛋白为主；透析患者蛋白需求反而增加（⚠透析人群的具体数值未在本次检索中核实）。
• 磷：限制加工食品中的磷添加剂（加工肉、可乐、速食）。

六、二级预防饮食的证据：卒中后人群吃什么能减少复发？

6.1 证据现状——没有专门的饮食模式 RCT

• 目前没有以"卒中复发"为主要终点、在卒中人群中做的饮食模式 RCT。ESC 卒中理事会立场文件：支持卒中后饮食干预的证据有限，饮食的保护作用主要是从流行病学研究和危险因素（高血压、高胆固醇）研究推断出来的 [52]。
• 最接近的 RCT 证据：
  1. SSaSS：受试者中 72.6% 有卒中史，低钠盐使卒中、主要心血管事件和全因死亡都下降 [22]——这是目前中国卒中人群中唯一有硬终点的饮食类 RCT 证据。
  2. 冠心病二级预防：Lyon 心脏饮食研究（地中海饮食，心血管死亡 HR 0.35）[156,3]；CORDIOPREV（地中海饮食 vs 低脂饮食，主要心血管事件减少，复合终点包括缺血性卒中）[143]。这两项研究的对象都是冠心病患者，不是卒中患者。
  3. PREDIMED：一级预防，卒中获益最明显 [2,3]。
  4. FOOD：针对急性期营养支持，而不是长期饮食模式 [84,134]。

6.2 卒中幸存者的观察性研究

• 解读：这些研究样本小，多数只用一次 24 h 膳食回顾，存在反向因果（病重的人吃得差）和残余混杂，不能作为因果证据；但方向基本与一级预防一致。

6.3 指南推荐汇总

6.4 争议与证据空白

1. 饮食模式 RCT 空白：缺少在卒中人群（尤其是中国人群）中、以复发为终点的饮食模式 RCT；把 PREDIMED（一级预防、西班牙人）的结果外推到中国卒中患者有不确定性。
2. 鸡蛋/胆固醇：中国 CKB 显示每天吃蛋与出血性卒中风险更低 [43]，欧洲 EPIC 却显示鸡蛋与出血性卒中正相关 [30]，美国卒中幸存者每天 >1 个蛋与死亡增加相关 [159]。人群、烹调方式和整体饮食结构不同，目前每天约 1 个是较稳妥的折中。
3. 素食与出血性卒中：EPIC-Oxford 素食者出血性卒中风险更高 [39]，机制不明；卒中后（尤其出血性卒中）不提倡极端素食。
4. 低钠盐的安全边界：SSaSS 排除了高钾风险人群，且没有常规监测血钾；在 CKD、服用 RAAS 抑制剂/保钾利尿剂的人中，获益和风险的平衡尚不清楚 [22,155,26]。
5. 全谷物和坚果：对冠心病的保护证据强于对卒中 [31,32]。
6. "少量饮酒有益"：MR 证据不支持 [49]，但部分西方指南仍以"限量"而非"不饮"表述。
7. 营养补充联合康复：阳性证据来自小样本 RCT（多为日本、美国单中心），需要多中心 RCT 验证 [85,76,87]。
8. 增稠程度：越稠越安全但残留越多、喝得越少、脱水越多 [127,128]；最佳稠度应个体化，缺少按表型分层的 RCT。
9. 间歇性禁食：没有卒中终点证据，卒中后营养不良高风险人群不宜使用 [53,54]。

七、实用部分：中国卒中后患者的一日三餐示例与家庭减盐

说明：以下食谱是根据前文证据（中国膳食指南、CHH 膳食、地中海饮食原则、IDDSI、PROT-AGE 和 ADA 原则）设计的示例，没有经过 RCT 验证；能量和营养素数值为粗略估算（⚠未用食物成分表逐项计算）。实际使用时应由营养师按身高、体重、活动量、肾功能、血糖和吞咽评估结果个体化调整。三套食谱都按约 60 kg、轻体力活动的老年人设计，约 16001800 kcal/d，蛋白质约 7085 g/d（约 1.2~1.4 g/kg·d），全天食盐 ≤5 g（含酱油等调味品折算）。

7.1 示例一：普通饮食·限盐版（适用于吞咽正常、无糖尿病、肾功能正常的卒中后患者）

7.2 示例二：糖尿病版（适用于吞咽正常、合并 2 型糖尿病者）

7.3 示例三：吞咽障碍·IDDSI 4~5 级软食版（细泥/细馅）

前提：必须经过吞咽评估（GUSS/V-VST 或 VFSS/FEES）确定可以吃 IDDSI 4 级或 5 级食物，以及液体需要几级稠度。所有液体（水、汤、奶、果汁、药水）按评估结果增稠（如 IDDSI 2~3 级），并用 10 ml 注射器流动测试核对 [123,125]。 4 级（细泥）：全部打成均匀细腻、无颗粒、不粘、不分离出水的泥，能在勺上成形；5 级（细馅）：颗粒 ≤4 mm，湿润成团，用叉轻压即碎 [123]。

• 合并糖尿病的吞咽障碍患者：米糊、粥、土豆泥升糖快，应控制份量，并搭配蛋白质和油脂（见 5.2）；淀粉类增稠剂计入碳水总量。
• 长期吃 4~5 级食物、体重持续下降、进食量 <60% 目标量超过 1 周时，应请营养师评估 ONS 或管饲（⚠"<60% 超过 1 周"为 ESPEN 常用标准，凭记忆，未核实）[56,82]。

7.4 家庭减盐技巧清单

先知道盐从哪里来：INTERMAP 研究显示，中国（农村样本）约 76% 的钠来自家庭烹调时加的盐，北方高于南方；而英美 70%~95% 的钠来自加工食品 [162]。所以在中国，改变家里的做菜方式是减盐的主战场；但随着外卖和加工食品增加，"隐形盐"也越来越重要。

定量

1. 使用限盐勺：常见 2 g 限盐勺，成人每人每天 ≤2.5 勺（5 g，含酱油等折算）。北京社区 RCT（403 名家庭掌勺人）：改良限盐勺 + 健康教育 6 个月，每日用盐量减少 1.42 g（对照组 0.28 g）；但 24 h 尿钠两组都下降，组间差异不显著 [163]——限盐勺需要配合教育和反馈才有效；北京调查显示每天使用限盐勺的居民农村只有 22.7%、城市 45.3% [164]。
2. 按家庭"总量控盐"：3 口之家每天 ≤15 g，一袋 400 g 的盐至少吃 27 天，500 g 至少吃 33 天；在盐袋上写开封日期。
3. 酱油、蚝油、豆瓣酱、味精/鸡精也算盐：大致按 10 ml 酱油 ≈ 1.5~2 g 盐估算（⚠不同产品差异大，以营养标签为准）；用了酱油就要少放盐。

会看标签 4. 食品包装上的"钠"换算成盐：食盐（g）≈ 钠（mg）× 2.5 ÷ 1000；例如每 100 g 含钠 800 mg ≈ 2 g 盐。钠的营养素参考值（NRV%）≥30% 的食品属于高盐食品，尽量少吃（⚠30% 阈值为常用宣教口径，未核实来源）。 5. 高盐"隐形盐"食品：咸菜、榨菜、腐乳、咸鸭蛋、腊肉、香肠、火腿、午餐肉、方便面（尤其调料包）、挂面、面包、饼干、薯片、话梅、鸡精、浓汤宝、火锅底料、卤味、外卖 [162,41]。

会做菜 6. 出锅前再放盐：盐留在食物表面，咸味更明显，用量可以更少。 7. 用其他味道替代咸味：醋、柠檬、番茄、葱姜蒜、花椒、八角、香菇、洋葱、香草，以及原料本身的鲜味。 8. 一餐中把咸味集中在一个菜上，其他菜清淡。 9. 少喝汤、少喝面汤：汤里溶解了大量盐；煲汤最后放盐或不放盐。 10. 多蒸、煮、炖、凉拌，少红烧、卤、酱、腌。 11. 循序渐进：每 1~2 周减少一点，口味会逐渐适应（⚠"味觉数周可以适应"为常用说法，本次未检索）。

在外就餐 12. 点菜时要求"少盐少酱油"；少点汤和卤味；不要用汤泡饭；外卖选蒸煮类。

数字化支持 13. 手机 App 支持减盐有一定证据：中国 AppSalt 整群 RCT（54 所小学），以 App 为载体通过孩子带动家庭，12 个月后成人食盐摄入减少 0.82 g/d（P<0.001）[165]；新西兰 SaltSwitch（扫码看食品盐含量）使心血管病患者家庭购买食品的盐含量下降 [166]。

7.5 低钠盐（钾盐）：适用人群与禁忌

是什么：低钠盐用部分氯化钾替代氯化钠，常见配方 NaCl 65%~75%、KCl 25%~30%。SSaSS 使用 75% NaCl + 25% KCl [22]，DECIDE-Salt 使用 62.5% NaCl + 25% KCl [24]。

适合用的人（肾功能正常、没有下列禁忌时）：

• 高血压患者、卒中/TIA 后患者、≥60 岁老人——SSaSS 证据（卒中率比 0.86）[22]；AHA/ASA 2024：COR 2a [7,4]；ESC 2024 高血压指南：对高钠饮食的高血压患者推荐（I，A）[136,137]。

禁用或须先问医生、查血钾的人（高钾血症风险）：

使用要点（⚠以下监测频率为专家建议，没有 RCT 依据）：

1. 开始使用前查血钾和肌酐（eGFR）；有上述用药者使用后 2~4 周复查一次。
2. 低钠盐也是盐，用量照样要控制：1 g 75% 配方的低钠盐仍含 0.75 g 氯化钠；"换盐"和"少用盐"要同时做。
3. 出现乏力、心慌、四肢麻木等症状时及时就医（可能是高钾血症）。
4. 家属给住院患者带调味品前，先问医护人员 [153]。
5. 平台功能上可以根据患者的 eGFR、血钾和用药清单，自动给出"可用/慎用/禁用低钠盐"的提示（见第九部分）。

八、检索与证据说明

• 检索时间 2026-10-04，工具为 Europe PMC（覆盖 PubMed）、Crossref 和 OpenAlex；共核实文献 160 余篇（全部 PMID 已用 verify 工具回查）。
• 获取不到全文的指南（AHA/ASA 2019/2021/2024/2026、ESPEN 2018、ESO/ESSD 2021、KDIGO 2024、EHRA 2021、ADA 2025/2026、中国高血压/血脂指南）：推荐等级尽量通过引用这些指南的开放获取综述转引核实（如 AHA/ASA 2021 饮食推荐的 COR/LOE 来自 Qian 2024 系统综述的表格 [11]，AHA/ASA 2024 来自 Razavi 2025 的解读 [4]，KDIGO 2024 来自 Stambolliu 2025 的综述 [137]）；转引不到的条文已标「⚠未核实」。
• 中文专著和共识（《中国居民膳食指南（2022）》、洼田饮水试验原文、《中国卒中营养标准化管理专家共识》等）没能通过 Crossref/OpenAlex 核实，相关内容已标「⚠」；《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识（2019 版）》用其英文版（APJCN 2020）核实 [126]。
• 已撤稿文献提示：PREDIMED 2013 原文 [1]；Sato Y 等偏瘫卒中患者维生素 D/骨折系列研究 [93,94]；Carda 2009 卒中后骨质疏松综述 [95]。本文只是把它们列出作为警示，没有把它们当作证据使用。

九、对慢病管理平台的启示

1. 入院/首诊"双筛查"必选流程：①吞咽筛查（GUSS 或 V-VST，内置分步表单，结果自动对应 IDDSI 饮食等级和液体稠度建议），筛查不通过 → 自动提示"禁止经口进食，请言语治疗师评估"；②营养风险筛查（≥65 岁用 MNA-SF；住院用 NRS-2002；社区用 MUST），阳性 → 进入 GLIM 诊断模块（体重变化、BMI、小腿围/握力、进食量、炎症）[120,121,66,65,63]。设置复评提醒：住院期间每周 1 次；出院后吞咽障碍仍存在者，6 个月内每月 1 次 [56]。
2. 随访核心指标：体重（每 2~4 周一次，1 个月下降 >5% 或 6 个月 >10% 时报警）、BMI、小腿围、非偏瘫侧握力、进食量（按餐估算百分比）、每日饮水量、排便频率（≥3 天未排便提醒）、发热/咳嗽（误吸信号）、血压、血糖、血脂、血钾和 eGFR [66,97,100]。
3. IDDSI 家庭自测工具：图文/视频教学 10 ml 注射器流动测试（10 s 剩余 <1、14、4~8、>8 ml 对应 03 级）、叉滴测试、勺倾测试、叉压测试（压到拇指甲变白）；按患者当前等级推送"可吃/不能吃"食物清单和中餐做法 [123,125]。
4. "限盐计算器"与低钠盐安全闸门：输入家庭人数 → 计算每月用盐上限（如 3 口之家 500 g 盐至少用 33 天）；营养标签"钠 mg × 2.5 ÷ 1000 = 盐 g"换算器；根据 eGFR、血钾和用药清单（保钾利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、钾补充剂）自动给出低钠盐"推荐/慎用（先查血钾）/不建议"三级提示，并在开始使用后提醒复查血钾 [22,18,162,153,137]。
5. 个体化食谱生成：内置三类模板（普通限盐、糖尿病、IDDSI 45 级），按体重和疾病自动计算能量（约 2530 kcal/kg）和蛋白质目标（康复期 1.21.5 g/kg；CKD G35 为 0.8 g/kg，需营养师确认）；中餐菜谱库按 IDDSI 等级、含盐量和升糖程度打标签 [83,82,151]。
6. 抗凝患者饮食宣教：华法林——"绿叶菜照吃、每天量稳定、饮食大变化时加测 INR"；利伐沙班 15/20 mg 随餐服；达比加群胶囊不能打开；吞咽障碍者阿哌沙班/利伐沙班可碾碎经口或经鼻胃管给药——用药与饮食联动提醒 [144,146,149,150]。
7. 饮酒与"少量饮酒有益"误区纠正：以 CKB 孟德尔随机化研究为依据制作宣教内容；随访中记录饮酒量（g/周），超量自动提醒 [49,50]。
8. 口腔护理和进食安全打卡：每日早晚口腔清洁、餐后 30 分钟坐位、义齿清洗打卡；家属喂食技巧视频（体位、一口量、观察呛咳和"湿音"、海姆立克急救）；吞咽障碍患者"高危食物"黑名单 [104,105,108]。
9. 肌少症—营养—康复联动：营养不良或肌少症患者，康复训练计划与营养处方（能量、蛋白、ONS）同步推送；记录每周握力/小腿围变化，作为康复与营养效果的随访指标 [72,76,85,77]。
10. 证据分级标注与避免过度宣传：平台宣教中区分"RCT 证实"（地中海饮食、低钠盐、减盐降压）、"观察性提示"（新鲜水果、茶、全谷物、超加工食品）和"无证据/不推荐"（间歇性禁食用于卒中后患者、常规补充剂、MIND 饮食防认知下降），并对已撤稿研究的结论（如"卒中后补维生素 D 防骨折"）不作宣传 [12,54,94]。

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