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专题 04

专题04：预防脑卒中、改善结局与促进恢复的补充剂与老药新用

检索与核实日期：2026-10-04｜检索工具：Europe PMC（收录全部 PubMed 文献）+ Crossref/OpenAlex｜读者：临床医生 文中每条结论尽量给出：证据阶段（【一级预防】【二级预防】【急性期】【康复期】）、证据类型（指南 COR/LOE、Meta、RCT、观察性）、样本量与效应量。凭记忆未能在本次检索中核实的内容标「⚠未核实」。

阅读说明

  • 证据阶段不可混用：同一药物在一级预防、二级预防、急性期神经保护、康复期增强恢复中的证据常常截然不同（例如叶酸在中国高血压人群一级预防阳性，但在卒中后二级预防基本中性；秋水仙碱在冠心病阳性，在卒中二级预防两项 RCT 均未达主要终点）。
  • "补充剂"≠"药品"：国内销售的鱼油、银杏叶片、红曲、辅酶 Q10、益生菌等很多属于保健食品，有效成分含量与纯度缺乏药品级监管；与抗血小板药、抗凝药、降压药同用时存在出血、血钾、血压等相互作用（见第五部分安全清单）。
  • 指南推荐级别：AHA/ASA 与中国卒中学会（CSA）均使用 COR（I、IIa、IIb、III）与 LOE（A、B、C）体系；USPSTF 使用 A/B/C/D/I 分级。
  • 主要依据指南：AHA/ASA 2021 卒中/TIA 二级预防指南 [1]、AHA/ASA 2024 卒中一级预防指南 [2]、AHA/ASA 2026 急性缺血性卒中早期管理指南 [3]、CSA 2023 缺血性脑血管病临床管理指南更新 [4]、CSA 2019 高危人群管理指南 [5]、CSA 2019 卒中康复指南 [6]、USPSTF 2022 维生素/矿物质补充剂声明 [7]。本次检索未能获取 AHA 三部指南全文，凡引用其具体条目而未能核对原文者标「⚠未核实」；CSA 指南条目均已从 PMC 全文核对。

第一部分　营养补充剂

1.1 叶酸（folic acid）

【一级预防】中国高血压人群：证据最强的补充剂

  • CSPPT（JAMA 2015）：20 702 例无卒中/心梗史的中国高血压成人（江苏、安徽 32 个社区），依那普利 10 mg + 叶酸 0.8 mg 单片复方 vs 依那普利 10 mg，按 MTHFR C677T 基因型分层随机，中位治疗 4.5 年 [8]。
    • 首发卒中 2.7% vs 3.4%，HR 0.79（95%CI 0.68–0.93）；首发缺血性卒中 HR 0.76（0.64–0.91）；心血管复合终点 HR 0.80（0.69–0.92）。
    • 出血性卒中 HR 0.93（0.65–1.34）、心梗 HR 1.04、全因死亡 HR 0.94，均无显著差异；不良事件无差异。
    • 绝对获益：Cochrane 估算约需治疗 143 人（95%CI 85–428）5.4 年预防 1 例卒中 [9]。
  • Meta 分析（结论一致指向"未强化叶酸地区 + 一级预防"获益最大）：
    • Wang 2007（Lancet，8 项 RCT）：卒中 RR 0.82（0.68–1.00）；疗程 >36 个月、同型半胱氨酸（Hcy）下降 >20%、无谷物叶酸强化、无卒中史的亚组获益更明显 [10]。
    • Huo 2012（15 项 RCT，n=55 764）：总体 RR 0.92（0.86–1.00）；未强化/部分强化地区 RR 0.89（0.82–0.97），强化地区 RR 1.03（0.88–1.21）；0.4–0.8 mg/d 剂量已足够 [11]。
    • Zhang 2024（Clin Nutr，21 项 RCT，n=115 559）：RR 0.90（0.83–0.98）；未强化/部分强化地区 RR 0.83（0.75–0.93） vs 强化地区 RR 1.04（P交互=0.003）；在未强化地区中，无卒中/心梗史者 RR 0.77（0.68–0.86），有卒中/心梗史者 RR 0.94（P交互=0.008）[12]。
    • Cochrane 2017（15 项 RCT，n=71 422）：降 Hcy 干预使卒中 RR 0.90（0.82–0.99，高质量证据），但对心梗（RR 1.02）、全因死亡（RR 1.01）无影响 [9]。
    • Khan 2019 伞形综述：叶酸降低卒中 RR 0.80（0.67–0.96，低确定性）[13]；Jenkins 2018（JACC）亦认为叶酸及 B 族维生素对卒中有中低质量证据的获益 [14]。

【二级预防】获益明显减弱：上述 Meta 中有卒中/心梗史者获益不显著；VITATOPS（见 1.2）在近期卒中/TIA 患者中仅临界。

"H 型高血压"（高血压伴高 Hcy）：是中国学者提出的概念。西安卒中登记（n=951，观察性）显示 AIS 合并 H 型高血压者血 Hcy 最高三分位 1 年复发风险 HR 2.24（1.01–4.97）[15]。但"H 型高血压需常规补叶酸"的推荐主要来自国内专家共识，与国际指南并不一致（⚠国内共识原文本次未核实）。

指南态度：

  • CSA 2019 高危人群指南：高 Hcy 是卒中危险因素（证据 A）；高 Hcy 者使用叶酸或叶酸联合 B12、B6 可能有效预防卒中（IIa，B）[5]。
  • CSA 2023 二级预防：近期缺血性卒中/TIA 伴轻中度 Hcy 升高者，补充叶酸、B6、B12 可有效降低 Hcy，但没有足够证据支持降 Hcy 能减少卒中复发（IIb，B）；遗传性高 Hcy 血症（如胱硫醚β合成酶缺乏）者使用 B12 和叶酸是合理的（I，C）[4]。
  • AHA/ASA 2021 二级预防指南：不推荐以 B 族维生素降 Hcy 来预防卒中复发（⚠具体 COR/LOE 未核对原文）[1]。

临床要点：叶酸的价值主要在中国（无强制面粉叶酸强化）高血压人群的一级预防，剂量 0.4–0.8 mg/d 足够；与降压药（如依那普利-叶酸复方制剂）同用是证据来源的形式。卒中后患者可在查 Hcy/叶酸/B12 的基础上个体化补充，但应告知"降复发证据不足"，且不能替代抗栓、降压、他汀。补叶酸前应排除 B12 缺乏（大剂量叶酸可掩盖 B12 缺乏所致神经损害）。

1.2 B 族维生素（叶酸 + B6 + B12 复合）

  • HOPE-2（NEJM 2006）【一级+二级预防混合人群】：5522 例血管疾病或糖尿病患者，叶酸 2.5 mg + B6 50 mg + B12 1 mg vs 安慰剂，平均 5 年。Hcy 下降 2.4 μmol/L；主要终点（心血管死亡/心梗/卒中）18.8% vs 19.8%，RR 0.95（0.84–1.07），阴性；心梗、心血管死亡无差异；卒中 RR 0.75（0.59–0.97）（次要终点）[16]。
  • VITATOPS（Lancet Neurol 2010）【二级预防】：8164 例近 7 个月内卒中/TIA 患者，叶酸 2 mg + B6 25 mg + B12 0.5 mg vs 安慰剂，中位 3.4 年。主要终点（卒中/心梗/血管性死亡）15% vs 17%，RR 0.91（0.82–1.00），P=0.05，绝对风险下降 1.56%（−0.01 至 3.16）；作者结论："不支持用 B 族维生素预防卒中复发" [17]。
  • VITATOPS-DEP（亚研究，n=273）：B 族维生素组 7 年随访重度抑郁 HR 0.48（0.31–0.76），提示可能减少卒中后抑郁，但样本小，需外部验证 [18]。
  • Cochrane 2017：见 1.1，卒中 RR 0.90，其余结局中性 [9]。

结论：二级预防不推荐常规使用；一级预防中卒中次要终点的获益与叶酸证据一致，但单独补 B6/B12 无独立获益证据（Khan 2019：维生素 B6 对心血管结局无显著作用）[13]。

1.3 维生素 D

  • VITAL（NEJM 2019）【一级预防】：25 871 例美国中老年人，维生素 D3 2000 IU/d，中位 5.3 年。主要心血管事件 HR 0.97（0.85–1.12）；卒中 HR 0.95（0.76–1.20）；心梗 HR 0.96 [19]。
  • D-Health（BMJ 2023）【一级预防】：21 302 例澳大利亚 60–84 岁人群，每月 60 000 IU 维生素 D3（⚠剂量未在摘要中核对），中位 5 年。主要心血管事件 6.0% vs 6.6%，HR 0.91（0.81–1.01），未达统计学显著；作者认为绝对差小、置信区间与无效相容 [20]。
  • Barbarawi 2019 Meta（JAMA Cardiol，21 项 RCT，n=83 291）：MACE RR 1.00（0.95–1.06），卒中 RR 1.06（0.98–1.15），心血管死亡 RR 0.98 [21]。
  • USPSTF 2022：单一或成对营养素（含维生素 D）预防心血管病证据不足（I 声明）[7]。

结论：维生素 D 不用于卒中预防。卒中后患者如存在维生素 D 缺乏、骨质疏松或跌倒高风险，应按骨代谢/跌倒指南处理，而非以"防卒中"为目的。

1.4 鱼油 / omega-3 脂肪酸

试验 人群 / 剂量 主要结果 卒中/房颤相关
VITAL n-3（NEJM 2019）[22] 25 871 一级预防；EPA+DHA 约 1 g/d MACE HR 0.92（0.80–1.06）阴性 总卒中 HR 1.04（0.83–1.31）；心梗 HR 0.72（0.59–0.90）
ASCEND（NEJM 2018）[23] 15 480 例无 ASCVD 糖尿病；1 g/d 严重血管事件 8.9% vs 9.2%，RR 0.97（0.87–1.08）阴性 —
REDUCE-IT（NEJM 2019）[24] 8179 例 ASCVD 或糖尿病+危险因素、他汀治疗后 TG 1.52–5.63 mmol/L；高纯度 EPA 乙酯（icosapent ethyl）4 g/d 主要终点 17.2% vs 22.0%，HR 0.75（0.68–0.83） 卒中及房颤住院数据 ⚠未在摘要中核实；对照为矿物油安慰剂，存在对照组 LDL/CRP 升高的争议
STRENGTH（JAMA 2020）[25] 13 078 例高危、他汀治疗；EPA+DHA 羧酸 4 g/d vs 玉米油 HR 0.99（0.90–1.09），因无效提前终止；胃肠不良反应 24.7% vs 14.7% —
  • 房颤风险：Gencer 2021 Meta（Circulation，7 项心血管结局 RCT，n=81 210）显示 omega-3 增加新发房颤 HR 1.25（1.07–1.46）；>1 g/d 时 HR 1.49（1.04–2.15），≤1 g/d 时 HR 1.12（1.03–1.22）[26]。2026 年更新 Meta（35 项 RCT，n=114 592）显示仅"心血管高危 + 高剂量（>1.5 g/d）"组房颤显著增加，OR 1.43（1.14–1.79），绝对风险差 0.8%；低剂量未见显著增加 [27]。房颤是心源性栓塞性卒中的主要原因，卒中后患者自行大剂量服用鱼油需谨慎。
  • 观察性证据：多吃鱼与卒中风险较低相关（17 项队列，RR 0.87）[28]，但胶囊补充剂的 RCT 未能复制这一获益——"吃鱼"优于"吃鱼油"。
  • 指南态度：CSA 2023 推荐：缺血性卒中/TIA 患者在中高强度他汀治疗下空腹 TG ≥1.52 mmol/L、HbA1c <10%、无胰腺炎/房颤/重度心衰史者，可用 icosapent ethyl 2 g bid 降低卒中复发风险（IIa，B）[4]。注意这是处方级高纯度 EPA，不等同于普通保健品鱼油（EPA+DHA 混合，STRENGTH 阴性）。

1.5 维生素 E

  • Schürks 2010 Meta（BMJ，9 项 RCT，n=118 765）：总卒中 RR 0.98（0.91–1.05）无效；出血性卒中 RR 1.22（1.00–1.48），P=0.045；缺血性卒中 RR 0.90（0.82–0.99）[29]。作者换算的绝对效应：约每 1250 人服用多 1 例出血性卒中，每 476 人少 1 例缺血性卒中（⚠该换算数字来自原文摘要尾段，本次摘要被截断未完整核对）。
  • PHS II（JAMA 2008）：14 641 名 ≥50 岁美国男医生，维生素 E 400 IU 隔日 / 维生素 C 500 mg 每日，平均 8 年。维生素 E：主要心血管事件 HR 1.01（0.90–1.13），总卒中 HR 1.07（0.89–1.29）；维生素 C：主要心血管事件 HR 0.99（0.89–1.11）[30]。原文报告维生素 E 组出血性卒中增加（⚠具体 HR 未在摘要中核实）。
  • USPSTF 2022：反对使用维生素 E（及β胡萝卜素）预防心血管病或癌症（D 级推荐） [7]。

结论：不推荐，且对卒中后（尤其服抗栓药、有脑出血史或脑微出血者）应明确劝阻大剂量维生素 E。

1.6 维生素 C

PHS II 中维生素 C 500 mg/d 对主要心血管事件和卒中均无影响 [30]；Jenkins 2018 Meta 将维生素 C 归为"无效应" [14]。结论：不推荐用于卒中预防。

1.7 钙补充剂

  • Bolland 2010 Meta（BMJ）：钙补充剂（不含维生素 D）使心梗 HR 1.31（1.02–1.67）；卒中 HR 1.20（0.96–1.50）、心梗/卒中/猝死复合终点 HR 1.18（1.00–1.39）呈不利趋势 [31]。
  • Bolland 2011（WHI 再分析 + Meta）：未自行服钙的女性中，钙+维生素 D 使心梗或卒中风险增加（HR 1.13–1.22）[32]。
  • Khan 2019 伞形综述：钙 + 维生素 D 增加卒中风险 RR 1.17（1.05–1.30），中等确定性 [13]。
  • 前瞻性队列中膳食钙摄入与卒中无关（最高 vs 最低五分位 RR 0.97）[33]。

结论：不推荐为防卒中补钙；需要补钙时优先膳食来源，确有骨质疏松治疗指征者按需使用并避免超量。

1.8 多种维生素（multivitamin）

  • COSMOS-MVM（21 442 例美国老年人，中位 3.6 年）：心血管复合终点 HR 0.98（0.86–1.12），全因死亡 HR 0.93（0.81–1.08）[34]。
  • USPSTF 2022：多种维生素预防心血管病证据不足（I 声明）[7]；Khan 2019：多种维生素对死亡和心血管结局无显著影响 [13]。

结论：证据不足/无效。对饮食明显不足、吞咽障碍或营养不良的卒中患者，可作为营养支持的一部分，而非"防卒中药"。

1.9 可可黄烷醇（cocoa flavanols）

COSMOS 可可提取物（500 mg/d 黄烷醇，⚠剂量未在摘要中核实）：总心血管事件 HR 0.90（0.78–1.02），未达显著；心血管死亡 HR 0.73（0.54–0.98）（次要终点）；卒中 HR 0.91（0.70–1.17）；按方案分析总心血管事件 HR 0.85（0.72–0.99）[35]。结论：证据不足，不推荐作为卒中预防手段；市售巧克力含糖、脂肪高，不能等同。

1.10 辅酶 Q10（CoQ10）

  • 无以卒中为终点的 RCT。瑞典 KiSel-10 试验（443 名老年人，硒 + 辅酶 Q10，5 年）心血管死亡 5.9% vs 12.6%，但样本小、联合干预、在低硒人群中进行，不能外推 [36]。
  • 安全性：个案及药理研究提示辅酶 Q10 结构类似维生素 K，可能降低华法林抗凝效果（⚠本次未检索到高质量文献核实）。

结论：证据不足。

1.11 镁

  • 观察性：膳食镁每增加 100 mg/d，卒中风险降低 8%（RR 0.92，0.88–0.97；7 项前瞻性研究，n=241 378）[37]；美国护士队列最高 vs 最低五分位镁摄入 RR 0.87（0.78–0.97）[33]。
  • 尚无口服镁补充剂降低卒中风险的 RCT；急性期静脉硫酸镁（FAST-MAG）为阴性（见第三部分）。

结论：鼓励富镁膳食（全谷物、豆类、坚果、绿叶菜），补充剂证据不足；肾功能不全者慎用镁剂。

1.12 钾与低钠盐替代（salt substitute）——补充剂中证据最硬、最适合中国的干预

  • SSaSS（NEJM 2021）【二级预防为主 + 一级预防】：中国农村 600 个村庄 20 995 人（72.6% 有卒中史，88.4% 有高血压，平均 65.4 岁），整村随机至低钠盐（75% NaCl + 25% KCl）或普通盐，平均随访 4.74 年 [38]。
    • 卒中：29.14 vs 33.65 /1000 人年，率比 0.86（0.77–0.96），P=0.006；
    • 主要心血管事件：率比 0.87（0.80–0.94）；全因死亡亦下降（作者结论"卒中、主要心血管事件和全因死亡均降低"；⚠死亡率比具体数值本次摘要截断未核对）；
    • 试验排除了肾病、服用保钾利尿剂或钾补充剂者，未见高钾相关严重不良事件增加。
  • DECIDE-Salt（Nat Med 2023）：中国北方 48 家养老机构 1612 名 ≥55 岁老人，2×2 析因整群随机，2 年 [39]。
    • 低钠盐使收缩压下降 7.1 mmHg（3.8–10.5）；心血管事件 HR 0.60（0.38–0.96）；总死亡 HR 0.84（0.63–1.13）无显著差异。
    • 低钠盐使血钾升高、生化高钾血症更常见，但未增加临床不良结局；单纯"限盐供应"对任何结局均无效。
    • 卫生经济学：低钠盐组 2 年人均费用反而节省 25.95 美元 [40]。
  • 2026 网状 Meta（34 项 RCT，n=37 063）：中等钾含量（25–40% KCl）低钠盐可能降低全因死亡、心血管死亡和非致死性心血管事件（每 1000 人减少 7–17 例死亡），收缩压降低约 4.4–4.6 mmHg；但死亡及心血管获益主要由 SSaSS 驱动，剔除后不再显著 [41]。
  • 指南态度：CSA 2023 二级预防推荐适度限钠、增加钾摄入，鼓励使用含钾低钠盐以降压并减少卒中复发（I，B）[4]；CSA 2019 高危人群指南推荐每日食盐 ≤6 g（I，A）[5]。AHA 2024 一级预防指南对含钾盐替代的具体条目（⚠未核对原文）[2]。
  • 禁忌与注意（对卒中后人群尤其重要）：慢性肾病（eGFR 明显下降）、服保钾利尿剂（螺内酯、依普利酮、阿米洛利）、钾补充剂、ACEI/ARB/ARNI 联合肾功能不全、既往高钾血症者，应在医生评估和血钾监测下使用。

1.13 银杏叶提取物（Ginkgo biloba extract, GBE）

  • 【一级预防】GEM 试验（JAMA 2008）：3069 名 ≥75 岁老人，EGb 761 120 mg bid，平均 6.1 年；对痴呆无预防作用 [42]。心血管次要分析：心梗、心绞痛、卒中均无差异；出血性卒中 16 例 vs 8 例（未达显著）；作者结论"银杏不能被推荐用于预防心血管病" [43]。
  • 【急性期/康复早期】：Li 2017（SVN，n=348，中国）GBE 450 mg/d + 阿司匹林 vs 阿司匹林 6 个月，可减缓 MoCA 下降并改善 NIHSS/mRS，但为开放标签、单中心 [44]；Chong 2020 Meta 显示银杏可能改善急性缺血性卒中神经功能，但纳入研究多为中国小样本、偏倚风险高 [45]。
  • **银杏注射剂（银杏二萜内酯葡胺）**属于中国药物，见第三部分。
  • 出血风险：Kellermann 2011 Meta（18 项 RCT，n=1985）未发现标准化 GBE 对凝血/血小板指标产生具有临床意义的影响 [46]；但 GEM 中出血性卒中数值翻倍、个案报告不断，与抗血小板/抗凝药同服仍应谨慎，并非所有市售"银杏叶片"都是标准化提取物。

结论：一级预防不推荐；口服银杏用于卒中后认知/功能改善证据质量低，属"证据不足"。

1.14 红曲 / 血脂康（Xuezhikang）

  • CCSPS（中国冠心病二级预防研究）：近 5000 例中国心梗后患者，血脂康 vs 安慰剂平均 4.5 年，主要冠脉事件 10.4% → 5.7%（相对降低 45%、绝对降低 4.7%），心血管死亡降低 30%、全因死亡降低 33% [47]。卒中终点数据 ⚠本次未核实。
  • 血脂康是国家批准的处方/中成药（含天然他汀类洛伐他汀 monacolin K 及其他成分），其证据来自冠心病二级预防，无卒中二级预防 RCT；作用机制本质上相当于低剂量他汀。
  • 普通"红曲"保健品风险：有效成分含量差异大，可能含肾毒性杂质（桔霉素等）；2024 年日本"红曲胆固醇帮手（Beni Koji Choleste Help）"事件导致急性肾损伤/范可尼综合征，报告约 76 例可能相关死亡、492 例住院 [48]。
  • 与他汀合用会叠加肌病/肝损风险；含洛伐他汀成分，与 CYP3A4 强抑制剂（克拉霉素、伊曲康唑等）有相互作用。

结论：卒中后不能用红曲保健品替代他汀；他汀不耐受者可在医生指导下考虑血脂康（处方药），但卒中证据为间接证据；CSA 2023 对他汀不耐受者推荐依折麦布或 PCSK9 抑制剂（IIb，B）[4]。

1.15 蛋白质-能量营养补充（FOOD 试验）

  • FOOD 试验第一部分（Lancet 2005）【急性期】：15 个国家 125 家医院 4023 例能经口进食的住院卒中患者，仅 8% 基线营养不良。常规口服营养补充使死亡绝对风险下降 0.7%（−1.4 至 2.7），死亡或不良结局反而增加 0.7%（−2.3 至 3.8）——不支持对营养正常的卒中患者常规口服营养补充 [49]。
  • FOOD 第二部分【急性期吞咽障碍】：早期（7 天内）管饲 vs 延迟：死亡绝对下降 5.8%（−0.8 至 12.5，P=0.09），死亡或不良结局下降 1.2%（不显著）；PEG vs 鼻胃管：PEG 使死亡或不良结局增加 7.8%（0.0–15.5，P=0.05）——支持早期鼻胃管而非早期 PEG [50]。
  • Cochrane（Geeganage 2012，33 项研究）：吞咽治疗、喂养方式及营养补充对功能结局和死亡的数据仍不足 [51]。
  • 结论：营养补充应"筛查后靶向"——对营养不良或高风险者给予，而非人人补。

1.16 乳清蛋白、亮氨酸联合康复训练【康复期】

  • Yoshimura 2019（日本恢复期康复病房，RCT，n=44）：合并肌少症的老年卒中患者，8 周亮氨酸强化必需氨基酸补充 + 低强度抗阻训练 vs 单纯训练；补充组 FIM 运动评分改善更多，肌量（SMI）和握力也增加 [52]（⚠FIM 组间差具体数值摘要截断未核对）。
  • Honaga 2022（日本，RCT，n=50）：乳清蛋白 10 g + 维生素 D 20 μg 每日 2 次，最长 16 周：大腿肌横截面积、SMI、肌力、ADL 无组间差异，仅肌内脂肪浸润减少 [53]。
  • Aquilani 等意大利小样本 RCT：亚急性期补充蛋白质可改善 NIHSS 及 MMSE [54,55]。
  • Lang 2026 系统综述：口服营养干预总体结果混杂；蛋白质类口服营养补充与含抗阻成分的运动康复联合使用时可能增强功能结局，营养需求更大的患者获益更多，但尚不足以写入指南 [56]。

结论：对营养不良/肌少症卒中患者，"足量蛋白（含亮氨酸/乳清蛋白）+ 抗阻训练"可考虑；对营养正常者不需要额外补充。

1.17 肌酸

ICaRUS Stroke（2024，n=30 老年急性卒中）：肌酸补充对 7 天及 90 天功能、肌力、肌量均无影响 [57]；另一项 8 例的抗阻训练 + 肌酸先导研究样本过小 [58]。证据不足。肾功能不全者避免。

1.18 益生菌

  • Chen 2022 Meta（26 项 RCT，n=2216，几乎均为中国研究）：早期肠内营养联合益生菌可减少胃肠并发症（OR 0.29）和感染并发症、改善营养指标 [59]；另一 Meta 显示对 NIHSS 无改善 [60]。研究质量普遍偏低。
  • 危重、免疫抑制、留置中心静脉导管者使用益生菌有菌血症/真菌血症风险（⚠本次未专门检索）。

结论：可考虑作为管饲患者胃肠并发症的辅助措施，无改善卒中神经结局的证据。

1.19 绿茶及其他

  • 日本 JPHC 队列（n≈8.3 万，⚠样本量未核实；106.7 万人年）：每天 ≥4 杯绿茶者卒中 HR 0.80（0.73–0.89）[61]，属观察性证据，无 RCT。
  • 绿茶提取物胶囊（高剂量 EGCG）有肝损伤报道（⚠本次未检索核实）；大量饮浓茶可能影响华法林（茶叶含维生素 K）及铁吸收。

结论：作为饮食习惯可以保留；不推荐以绿茶提取物补充剂防卒中。

第一部分总表

干预 适用人群 / 阶段 关键试验/Meta 效应量（卒中或主要终点） 指南态度 结论
叶酸 0.4–0.8 mg/d 中国高血压、未强化叶酸地区；一级预防 CSPPT；Zhang 2024 Meta；Cochrane 2017 首发卒中 HR 0.79（0.68–0.93）；Meta RR 0.90 CSA 2019 高危人群 IIa/B 可考虑（一级预防，中国高血压，尤其高 Hcy）
叶酸+B6+B12 卒中/TIA 后；二级预防 VITATOPS；HOPE-2 RR 0.91（0.82–1.00），P=0.05 CSA 2023 IIb/B（降 Hcy 降复发证据不足）；AHA 不推荐⚠ 不推荐常规用于降复发（遗传性高 Hcy 除外）
维生素 D 一级预防 VITAL；D-Health；Barbarawi Meta 卒中 HR 0.95；Meta 卒中 RR 1.06 USPSTF I 不推荐（缺乏者按骨健康处理）
普通鱼油 EPA+DHA ≤1 g 一级预防 VITAL；ASCEND 卒中 HR 1.04；MACE 阴性 USPSTF I 不推荐（房颤风险↑）
高纯度 EPA 4 g/d（处方） 他汀后 TG 仍高的 ASCVD（含卒中）；二级预防 REDUCE-IT（STRENGTH 混合制剂阴性） MACE HR 0.75（0.68–0.83） CSA 2023 IIa/B 可考虑（严格符合入选条件，无房颤）
维生素 E 任何 Schürks Meta；PHS II 出血性卒中 RR 1.22（1.00–1.48） USPSTF D（反对） 不推荐，有害
维生素 C 任何 PHS II MACE HR 0.99 USPSTF I 不推荐
钙（±维生素 D） 任何 Bolland Meta；Khan 伞形综述 钙+D 卒中 RR 1.17（1.05–1.30） USPSTF I 不推荐用于防卒中；骨质疏松按需、优先膳食
多种维生素 一级预防 COSMOS-MVM CVD HR 0.98 USPSTF I 证据不足/无效
可可黄烷醇 一级预防 COSMOS 卒中 HR 0.91（0.70–1.17） 无 证据不足
辅酶 Q10 — 无卒中 RCT — 无 证据不足（注意华法林）
镁 一级预防 队列 Meta 每 100 mg/d RR 0.92（观察性） 无 富镁膳食可；补充剂证据不足
含钾低钠盐 卒中后或 ≥60 岁高血压；一/二级预防 SSaSS；DECIDE-Salt 卒中 RR 0.86（0.77–0.96）；CVD HR 0.60 CSA 2023 I/B 推荐（排除高钾风险者）
银杏叶提取物（口服） 一级预防 / 卒中后 GEM；小样本中国 RCT 卒中无差异；出血性卒中 16 vs 8 无 一级预防不推荐；卒中后证据不足
红曲保健品 / 血脂康 冠心病二级预防（间接） CCSPS 冠脉事件 RRR 45% CSA 未推荐 保健品不推荐；血脂康可在他汀不耐受时由医生考虑
常规口服营养补充 急性期、营养正常 FOOD 死亡或不良结局 +0.7%（NS） — 不推荐常规；营养不良者靶向补充
亮氨酸/乳清蛋白 + 抗阻训练 康复期，肌少症/营养不良 Yoshimura 2019；Lang 2026 SR FIM 运动改善（小样本） 无 可考虑（限肌少症/营养不良）
肌酸 急性/康复期 ICaRUS 无效 无 证据不足
益生菌 管饲患者 Chen 2022 Meta 胃肠并发症 OR 0.29 无 可考虑用于胃肠并发症；神经结局证据不足
绿茶 一级预防 JPHC 队列 ≥4 杯/日 HR 0.80（观察性） 无 饮食层面可；提取物不推荐

第二部分　老药新用——一级/二级预防

2.1 秋水仙碱（colchicine）——冠心病阳性，卒中二级预防两项 RCT 均未达主要终点

冠心病证据（间接）：

  • COLCOT（NEJM 2019）：4745 例近期心梗，秋水仙碱 0.5 mg/d，中位 22.6 个月，主要终点 5.5% vs 7.1%，HR 0.77（0.61–0.96）[62]。
  • LoDoCo2（NEJM 2020）：5522 例慢性冠心病，0.5 mg/d，中位 28.6 个月，主要终点 6.8% vs 9.6%，HR 0.69（0.57–0.83）[63]。
  • CLEAR SYNERGY（OASIS 9，NEJM 2025）：7062 例急性心梗 PCI 后，中位 3 年，主要终点 9.1% vs 9.3%，HR 0.99（0.85–1.16），阴性；3 个月 CRP 虽降低 1.28 mg/L 仍无临床获益 [64]。

卒中直接证据：

  • CONVINCE（Lancet 2024）【二级预防】：3154 例非心源性缺血性卒中/高危 TIA，秋水仙碱 0.5 mg/d + 常规治疗 vs 常规治疗（开放标签、盲法终点评估），因新冠疫情导致经费不足提前结束（未达计划 367 个事件）。主要终点 9.8% vs 11.7%，HR 0.84（0.68–1.05），P=0.12，未达统计学显著；CRP 在 28 天至 3 年持续降低 [65]。
  • CHANCE-3（BMJ 2024）【急性期/早期二级预防】：中国 8343 例急性非心源性轻中度缺血性卒中/TIA 且 hs-CRP ≥2 mg/L，发病 24 h 内随机，秋水仙碱（首 3 天 0.5 mg bid，之后 0.5 mg/d）vs 安慰剂 90 天。90 天卒中 6.3% vs 6.5%，HR 0.98（0.83–1.16），阴性；严重不良事件 2.2% vs 2.1% [66]。

Meta 分析（结果取决于纳入哪些试验）：

  • Fiolet 2024（EClinicalMedicine，6 项长期 RCT，n=14 934，既往卒中或冠心病）：缺血性卒中 1.8% vs 2.5%，RR 0.73（0.58–0.90）；MACE RR 0.73（0.65–0.81）；肺炎住院、癌症、胃肠事件、全因死亡无增加 [67]。
  • Escalera & Saver 2025（6 项 RCT，n=14 987）：卒中 RR 0.72（0.58–0.89）；但亚组差异明显——5 项 ASCVD 试验 RR 0.48（0.30–0.77），而非心源性缺血性卒中/TIA 人群 RR 0.80（0.63–1.02），不显著 [68]。
  • Jaiswal 2025（16 项 RCT，n=24 967）：卒中 OR 0.78（0.59–1.02），不显著 [69]。

解读：秋水仙碱在冠心病人群可降低卒中（次要终点）；但在以卒中为入组人群的两项 RCT 中均未达主要终点（CONVINCE 因提前终止而效力不足，CHANCE-3 短程 90 天）。美国 FDA 已批准 0.5 mg 秋水仙碱用于 ASCVD 患者降低心梗、卒中等风险（据 Escalera 2025 文献表述）[68]。CONVINCE 与 CHANCE-3 发表于 CSA 2023 指南之后，该指南未涉及秋水仙碱。

  • 安全提示：肾功能不全、与强 CYP3A4/P-gp 抑制剂（克拉霉素、环孢素、维拉帕米、地尔硫䓬等）合用时毒性风险上升；与他汀合用偶有肌病。

2.2 GLP-1 受体激动剂（GLP-1 RA）

  • SELECT（NEJM 2023）【二级预防，非糖尿病肥胖】：17 604 例已有心血管病（含既往卒中）、BMI ≥27、无糖尿病者，司美格鲁肽 2.4 mg 每周皮下注射，平均随访 39.8 个月。主要终点（心血管死亡/非致死性心梗/非致死性卒中）6.5% vs 8.0%，HR 0.80（0.72–0.90） [70]。非致死性卒中单项结果 ⚠本次摘要中未显示，未核实。
  • SOUL（NEJM 2025）【高危 2 型糖尿病】：9650 例，口服司美格鲁肽，中位 49.5 个月，主要终点 12.0% vs 13.8%，HR 0.86（0.77–0.96）；确证性次要终点无显著差异 [71]。
  • 卒中专项 Meta：
    • Adamou 2024（Int J Stroke，11 项心血管结局试验，n=82 140）：总卒中 RR 0.85（0.77–0.93），NNT 200；非致死性卒中 RR 0.87（0.79–0.95）；与给药频率、途径、是否糖尿病无交互 [72]。
    • Alammari 2025（11 项 RCT，n=85 373，含 SELECT、FLOW）：卒中 HR 0.88（0.80–0.96）；既往卒中者卒中保护更明显 HR 0.73，NNT 54；卒中保护随时间增强 [73]。
    • SUSTAIN 6 + PIONEER 6 事后分析：司美格鲁肽卒中 HR 0.68（0.46–1.00），主要由小血管闭塞性卒中减少驱动（HR 0.51）；有卒中史者 HR 0.89（0.47–1.69），置信区间宽 [74]。
  • 指南态度：CSA 2023——卒中/TIA 合并糖尿病者，可考虑选用已证实心血管获益的 GLP-1 RA 或 SGLT2 抑制剂（IIa，B）[4]；AHA 2021 二级预防指南亦推荐对合并糖尿病者优先考虑有心血管获益证据的降糖药（⚠具体 COR/LOE 未核对原文）[1]。
  • 结论：合并 2 型糖尿病或肥胖的卒中患者——推荐/可考虑（循证最强的"降糖老药新用"之一）；无糖尿病、非肥胖者无适应证。卒中后吞咽困难、营养不良、肌少症患者应警惕体重与肌量过度下降。

2.3 SGLT2 抑制剂

  • Tsai 2021 Meta（5 项 RCT：EMPA-REG、CANVAS、DECLARE、CREDENCE、VERTIS CV）：总卒中 RR 0.95（0.79–1.13），中性；致死/非致死/缺血性卒中均无显著效应；仅出血性卒中 RR 0.49（0.30–0.82）（事件数少，探索性）[75]。
  • CREDENCE（糖尿病肾病）：卒中 HR 0.77（0.55–1.08）；4 项心血管结局试验合并总卒中 HR 0.96（0.82–1.12）[76]。
  • 结论：SGLT2 抑制剂对心衰、肾病获益明确，但对卒中本身为中性；卒中合并糖尿病、心衰或 CKD 时按这些适应证使用。注意脱水/血容量不足（卒中急性期进食饮水少者）及泌尿生殖道感染。

2.4 二甲双胍

  • Paridari 2023 Meta（21 项研究，n≈139 万）：二甲双胍单药在 RCT 中卒中 RR 0.66（0.50–0.87），队列 RR 0.67（0.55–0.81），作者评为低至中等质量证据 [77]。
  • LIMIT（Ⅱ期，n=40）：TIA/小卒中合并糖耐量异常者，二甲双胍可行但胃肠不良反应多（9/19），4 例永久停药 [78]。
  • 结论：2 型糖尿病一线用药，卒中预防作用为间接、低质量证据；非糖尿病（糖耐量异常）卒中患者使用二甲双胍防复发证据不足。

2.5 吡格列酮（pioglitazone）——非糖尿病胰岛素抵抗者的二级预防

  • IRIS（NEJM 2016）【二级预防】：3876 例近期缺血性卒中/TIA、无糖尿病但有胰岛素抵抗（HOMA-IR >3.0）者，吡格列酮 vs 安慰剂，4.8 年。卒中或心梗 9.0% vs 11.8%，HR 0.76（0.62–0.93）；新发糖尿病 3.8% vs 7.7%（HR 0.48）；但体重增加、水肿、骨折增多 [79]。
  • Lee 2017 Meta（3 项 RCT，n=4980，含胰岛素抵抗、糖尿病前期、糖尿病）：卒中复发 HR 0.68（0.50–0.92），主要血管事件 HR 0.75（0.64–0.87）；对全因死亡与心衰无影响 [80]。
  • 指南态度：CSA 2023——非糖尿病、近期卒中/TIA、胰岛素抵抗者排除禁忌后可使用吡格列酮预防复发（IIa，B）[4]；AHA 2021 亦有相应条目（⚠COR 未核对原文）[1]。
  • 注意：心衰（NYHA Ⅲ–Ⅳ）、骨质疏松/跌倒高风险（卒中偏瘫患者常见！）、膀胱癌史、明显水肿者慎用或禁用；低剂量（15–30 mg）可能减轻不良反应（⚠剂量策略属专家意见）。
  • 结论：可考虑（严格筛选人群，权衡骨折与心衰风险）。

2.6 多效片（polypill，固定剂量复方：降压药 + 他汀 ± 阿司匹林）

试验 人群 方案 结果
TIPS-3（NEJM 2021）[81] 5713 例无心血管病中危人群（9 国） 多效片（降压药+他汀）± 阿司匹林，4.6 年 多效片 vs 安慰剂 HR 0.79（0.63–1.00）；多效片+阿司匹林 vs 双安慰剂 HR 0.69 ⚠（摘要截断，CI 未核对）；LDL 降 19 mg/dL，收缩压降 5.8 mmHg
PolyIran（Lancet 2019）[82] 6838 例伊朗农村 50–75 岁（含/不含心血管病），整群随机 多效片（含阿司匹林）vs 基本照护 主要心血管事件 5.9% vs 8.8%，HR 0.66（0.55–0.80）；中位依从率 80.5%
SECURE（NEJM 2022）[83] 2499 例近 6 个月心梗老人 阿司匹林+雷米普利+阿托伐他汀复方 vs 常规 主要终点（含卒中）9.5% vs 12.7%，HR 0.76（0.60–0.96）；依从性更高
IPD Meta（Lancet 2021）[84] TIPS-3、HOPE-3、PolyIran 共 18 162 例一级预防 固定剂量复方 主要终点 3.0% vs 4.9%，HR 0.62（0.53–0.73）；心梗、卒中、血运重建、心血管死亡均下降（卒中单项 HR ⚠摘要截断未核对）
SMAART（Lancet Glob Health 2023）[85] 148 例加纳卒中幸存者（Ⅱ期） 多效片 vs 常规 可行性研究，颈动脉内膜厚度未见优势
  • 结论：一级预防（尤其资源有限、依从性差地区）可考虑；卒中二级预防缺乏以卒中为主要入组人群的大型 RCT，但"单片复方提高依从性"的理念与平台随访高度契合（中国已有依那普利-叶酸、氨氯地平-阿托伐他汀等复方制剂）。

2.7 低剂量利伐沙班 + 阿司匹林（COMPASS 方案）

  • COMPASS（NEJM 2017）：27 395 例稳定性动脉粥样硬化（冠心病/外周动脉病），利伐沙班 2.5 mg bid + 阿司匹林 100 mg vs 阿司匹林，平均 23 个月因获益提前终止。主要终点 4.1% vs 5.4%，HR 0.76（0.66–0.86），但大出血增加；利伐沙班 5 mg bid 单药不优于阿司匹林 [86]。
  • 卒中专项分析：利伐沙班+阿司匹林组卒中 0.9%/年 vs 1.6%/年，HR 0.58（0.44–0.76）；排除了 1 个月内卒中、既往腔隙性卒中或脑出血者 [87]；心源性栓塞卒中 HR 0.40（0.20–0.78）、ESUS HR 0.30（0.12–0.74）[88]。
  • 对照：NAVIGATE ESUS（7213 例 ESUS 患者，利伐沙班 15 mg/d vs 阿司匹林）因无效且出血增加提前终止，HR 1.07（0.87–1.33）[89]——说明 COMPASS 的获益不能外推到"卒中后普遍抗凝"。
  • 结论：合并冠心病/外周动脉病的卒中患者（非腔隙性、无脑出血史、出血风险低），可考虑；须由专科医生评估，不宜在平台层面推广。

2.8 西洛他唑（cilostazol）——东亚人群证据较多

  • CSPS 2（Lancet Neurol 2010）：2757 例日本非心源性缺血性卒中，西洛他唑 vs 阿司匹林，卒中复发年发生率 2.76% vs 3.71%，HR 0.743（0.564–0.981），出血事件更少（脑出血、蛛网膜下腔出血或需住院出血）[90]。
  • CSPS.com（Lancet Neurol 2019）：1879 例高危非心源性缺血性卒中（颅内外动脉狭窄 ≥50% 或 ≥2 项危险因素），西洛他唑 + 阿司匹林/氯吡格雷 vs 单药，中位 1.4 年（因入组慢提前终止）。缺血性卒中复发 2.2%/年 vs 4.5%/年，HR 0.49（0.31–0.76）；严重出血 HR 0.66（0.27–1.60）无增加 [91]。开放标签设计为主要局限。
  • LACI-2（JAMA Neurol 2023）【腔隙性卒中/脑小血管病】：363 例，2×2 析因设计（西洛他唑、单硝酸异山梨酯），Ⅱ期可行性试验。单药均未显著降低复合终点（西洛他唑 aHR 0.77，0.57–1.05）；西洛他唑减少依赖（aHR 0.31，0.14–0.72）；两药联合降低复合终点 aHR 0.58（0.36–0.92）[92]。Ⅲ期 LACI-3 正在进行（⚠未核实）。
  • 指南态度：CSA 2023——出血高风险的急性缺血性卒中患者，西洛他唑可作为阿司匹林、氯吡格雷的替代（IIb，B）；伴症状性颅内外动脉狭窄（50%–99%）或 ≥2 项危险因素的 TIA/非急性期卒中，可考虑西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷（IIb，B）[4]。AHA 2021 指南对西洛他唑的推荐（⚠未核对原文）。
  • 注意：心衰患者禁用（PDE3 抑制剂）；头痛、心悸、腹泻常见，是停药主因。
  • 结论：可考虑（东亚人群、出血高风险、颅内动脉狭窄或小血管病者）。

2.9 单硝酸异山梨酯（ISMN）——脑小血管病的探索性用药

LACI-2 中 ISMN 单药使卒中复发 aOR 0.23（0.07–0.74）、认知障碍 aOR 0.55（0.36–0.86）（均为次要终点，事件少）[92]。结论：证据不足，限于临床试验；与 PDE5 抑制剂（西地那非等）合用可致严重低血压。

2.10 别嘌醇（allopurinol）

  • ALL-HEART（Lancet 2022）：5721 例 ≥60 岁无痛风的缺血性心脏病患者，别嘌醇 600 mg/d vs 常规治疗，平均 4.8 年。主要终点（非致死性心梗/非致死性卒中/心血管死亡）11.0% vs 11.3%，HR 1.04（0.89–1.21），阴性 [93]。
  • 卒中后：小样本 RCT（n=80）显示别嘌醇降低中心动脉压、减缓颈动脉内膜增厚 [94]；但 **XILO-FIST（n=464）**中别嘌醇 2 年未减缓白质高信号进展（组间差 −0.17，P=0.33）[95]。
  • 结论：不推荐用于无痛风者的卒中预防；痛风患者按痛风指南使用（注意 HLA-B*5801 筛查，中国人群重症药疹风险较高 ⚠未在本次检索核实）。

2.11 卡那单抗（canakinumab）与甲氨蝶呤（methotrexate）——"炎症假说"的正反两面

  • CANTOS（NEJM 2017）：10 061 例心梗后 hs-CRP ≥2 mg/L（⚠样本量摘要中未显示），IL-1β 单抗 150 mg 每 3 个月 vs 安慰剂，主要终点 HR 0.85（0.74–0.98）；但致死性感染增加，全因死亡无差异（HR 0.94）[96]。价格昂贵，未获心血管适应证。
  • CIRT（NEJM 2019）：低剂量甲氨蝶呤未降低 IL-1β、IL-6、CRP，主要终点 HR 0.96（0.79–1.16），阴性 [97]。
  • 结论：两者均不用于卒中预防；"抗炎"能否降卒中复发，目前只有秋水仙碱处于临床可及层面且证据仍有争议。

2.12 疫苗：流感疫苗与带状疱疹疫苗

  • 流感疫苗：
    • Lee 2017 Meta（11 项研究，多为观察性）：接种者卒中 OR 0.82（0.75–0.91）[98]；Zahhar 2023 Meta（26 项研究，含 3 项 RCT）：卒中发生/住院 OR 0.81（0.77–0.86），卒中患者死亡 OR 0.50 [99]。
    • IAMI（Circulation 2021，RCT）：2571 例心梗/高危冠心病患者（8 国 30 中心），接种流感疫苗 vs 安慰剂，12 个月主要终点（全因死亡/心梗/支架内血栓）5.3% vs 7.2%，HR 0.72（0.52–0.99）；全因死亡 HR 0.59（0.39–0.89）[100]。
    • 局限：卒中终点主要来自观察性研究（健康接种者偏倚），缺乏卒中人群 RCT。
  • 带状疱疹：
    • 带状疱疹本身是卒中危险因素：发病后 1 个月内卒中 RR 1.78（1.70–1.88），3 个月后 1.43，1 年后 1.20；眼带状疱疹 1 个月内 RR 2.05 [101]。
    • 重组带状疱疹疫苗（RZV）：美国 Kaiser 队列（10.3 万接种者 vs 41.1 万未接种）住院卒中 aHR 0.575（0.533–0.619）[102]；另一数据库研究未见卒中风险差异（aRR 0.97，0.75–1.26）[103]。均为观察性研究。
  • 结论：两种疫苗的主要接种理由是预防感染本身（流感对老年和心血管病患者为常规推荐），卒中/心血管获益属"附加的可能获益"——推荐卒中后患者按国家免疫规划/成人接种建议接种，宣教中避免夸大为"防卒中疫苗"。

第二部分总表

干预 适用人群 / 阶段 关键试验/Meta 效应量 指南态度 结论
秋水仙碱 0.5 mg/d 非心源性卒中/TIA；二级预防 CONVINCE；CHANCE-3；Fiolet Meta CONVINCE HR 0.84（0.68–1.05）；CHANCE-3 HR 0.98；Meta 缺血性卒中 RR 0.73 CSA 2023 未涉及；FDA 批准用于 ASCVD 证据不足（卒中人群 RCT 阴性；合并冠心病者可考虑）
GLP-1 RA 合并 2 型糖尿病或肥胖的卒中/ASCVD；一/二级预防 SELECT；SOUL；Adamou Meta 卒中 RR 0.85（0.77–0.93）；既往卒中 HR 0.73 CSA 2023 IIa/B 推荐/可考虑（限糖尿病/肥胖）
SGLT2 抑制剂 糖尿病、心衰、CKD Tsai Meta；CREDENCE 卒中 RR 0.95（0.79–1.13） CSA 2023 IIa/B（糖尿病） 对卒中中性；按心肾适应证用
二甲双胍 2 型糖尿病 Paridari Meta RCT 卒中 RR 0.66（低质量） 糖尿病一线 糖尿病按常规；非糖尿病证据不足
吡格列酮 非糖尿病胰岛素抵抗的卒中/TIA；二级预防 IRIS；Lee Meta HR 0.76（0.62–0.93） CSA 2023 IIa/B 可考虑（警惕骨折、心衰、水肿）
多效片 一级预防中危人群；心梗后 TIPS-3；PolyIran；SECURE；IPD Meta HR 0.62（0.53–0.73） 无卒中专项推荐 可考虑（提高依从性）
利伐沙班 2.5 mg bid + 阿司匹林 合并冠心病/外周动脉病的稳定 ASCVD COMPASS 卒中 HR 0.58（0.44–0.76）；大出血↑ 专科评估 可考虑（排除腔隙性卒中、脑出血史）
西洛他唑 东亚非心源性卒中、出血高风险、颅内动脉狭窄、小血管病；二级预防 CSPS 2；CSPS.com；LACI-2 CSPS.com HR 0.49（0.31–0.76） CSA 2023 IIb/B 可考虑
单硝酸异山梨酯 腔隙性卒中 LACI-2 复发 aOR 0.23（次要终点） 无 证据不足
别嘌醇 无痛风的心血管病/卒中 ALL-HEART；XILO-FIST HR 1.04（0.89–1.21） 无 不推荐
卡那单抗 心梗后高 CRP CANTOS HR 0.85，致死性感染↑ 无 不推荐（未获批）
甲氨蝶呤 冠心病 CIRT HR 0.96 无 不推荐（阴性）
流感疫苗 老年、心血管病、卒中后 IAMI；Meta 心梗后 HR 0.72；卒中 OR 0.81（观察性） 常规成人接种推荐 推荐接种（以防感染为主）
重组带状疱疹疫苗 ≥50 岁 观察性队列 卒中 aHR 0.58（不一致） 成人接种推荐 按接种指南接种；防卒中证据不足

第三部分　急性期神经保护（含中国研发药物）

背景与中外分歧：AHA/ASA 2026 急性缺血性卒中指南 [3] 延续既往立场，再灌注治疗之外尚无"神经保护剂"被国际指南推荐（⚠具体条目本次未核对全文）。CSA 2023 指南则对依达拉奉右莰醇（IIa，B）、丁苯酞（IIb，B）、替罗非班（符合 RESCUE BT2 入组标准者 IIb，B）、远隔缺血适应（IIb，B）给出弱至中等推荐，并明确不推荐取栓前静脉替罗非班（III，B）[4]。这类药物的阳性证据几乎全部来自中国的单一国家试验，尚缺乏独立重复，是中外指南不一致的主要原因。

以下所有内容均为【急性期】证据，适用于住院卒中单元的医生决策，不属于患者居家自我用药范畴。

3.1 依达拉奉右莰醇（edaravone dexborneol，舌下/静脉）

试验 设计 结果
TASTE（Stroke 2021）[104] 中国 1165 例 AIS，发病 48 h 内，依达拉奉右莰醇 vs 依达拉奉（阳性药对照），14 天 90 天 mRS ≤1：67.18% vs 58.97%，OR 1.42（1.12–1.81）；女性获益更大（OR 2.26 vs 男性 1.14）
Ⅱ期（SVN 2019）[105] 385 例，3 个剂量组 vs 依达拉奉 90 天 mRS ≤1 无显著差异（中高剂量组数值更高）
TASTE-SL（JAMA Neurol 2024）[106] 914 例 AIS，发病 48 h 内，舌下片 vs 安慰剂 90 天 mRS ≤1：64.4% vs 54.7%，风险差 9.7%（3.37%–16.03%），OR 1.50（1.15–1.95）；不良事件相当
TASTE-2（BMJ 2026）[107] 1360 例接受取栓的 AIS，静脉制剂 vs 安慰剂 90 天功能独立 55.0% vs 49.6%，RR 1.11（1.00–1.23），P=0.05（临界）；"临床-影像不匹配"亚组 RR 1.29
Meta（2025，5 项 RCT，n=2535）[108] — mRS ≤1 OR 1.47（1.25–1.74）
  • 解读：TASTE 以依达拉奉为对照，而依达拉奉本身的安慰剂对照证据多来自日本观察性研究、异质性大（Fidalgo 2022 Meta：19 项研究，多为观察性）[109]；TASTE-SL 为首个安慰剂对照阳性试验；取栓人群（TASTE-2）效应临界。均为中国单国家试验，赞助方为药企。
  • 指南：CSA 2023 IIa，B [4]；国际指南未推荐。
  • 结论：可考虑（中国指南）/证据有待独立重复（国际）。

3.2 丁苯酞（DL-3-n-butylphthalide，NBP）

  • BAST（JAMA Neurol 2023）：中国 1216 例接受静脉溶栓和/或血管内治疗的 AIS，丁苯酞（静脉 14 天后口服至 90 天）vs 安慰剂。90 天良好功能结局 56.7% vs 44.0%，OR 1.70（1.35–2.14）；严重不良事件相似 [110]。
  • 指南：CSA 2023——丁苯酞 25 mg 静脉 bid × 14 天，序贯软胶囊 0.2 g tid × 76 天，可作为再灌注治疗的辅助，可能改善功能结局（IIb，B）[4]。
  • 注意：BAST 中"良好结局"采用按基线严重程度分层的定义（⚠具体定义未在摘要中核对）；单一国家、单项Ⅲ期试验。
  • 结论：可考虑（中国指南 IIb）；国际上证据不足。

3.3 替罗非班（tirofiban）——严格说属于抗血小板药，常被归入"辅助治疗"

试验 人群 结果
RESCUE BT（JAMA 2022）[111] 948 例大血管闭塞，取栓前静脉替罗非班 vs 安慰剂 阴性：mRS 共同 OR 1.08（0.86–1.36）；症状性颅内出血 9.7% vs 6.4%
RESCUE BT2（NEJM 2023）[112] 1177 例无大/中血管闭塞的 AIS（发病 24 h 内或症状进展） 90 天 mRS 0–1：29.1% vs 22.2%（阿司匹林对照），校正 RR 1.26（1.04–1.53）；次要终点不一致；症状性颅内出血 1.0% vs 0%
TREND（JAMA Neurol 2024）[113] 425 例 AIS 早期神经功能恶化 4.2% vs 13.2%（阿司匹林），aRR 0.32（0.16–0.65）
Tao 等（NEJM 2025）[114] 832 例静脉溶栓后早期加用替罗非班 vs 安慰剂 90 天 mRS 0–1：65.9% vs 54.9%，RR 1.20（1.07–1.34）；症状性颅内出血 1.7%（⚠对照组数值摘要截断）
INSTANT（JAMA 2026）[115] 359 例替奈普酶溶栓后 90 天 mRS 0–1：63.8% vs 52.2%，RR 1.22（1.02–1.46）
STRATEGY（JAMA Neurol 2026）[116] 970 例分支动脉粥样硬化病（BAD）相关卒中 阴性：7 天内 END 或 90 天新发卒中 17.1% vs 19.6%，HR 0.88（0.65–1.19）
  • 指南：CSA 2023——符合 RESCUE BT2 入组标准者静脉替罗非班可能有益（IIb，B）；取栓前常规静脉替罗非班不推荐（III，B）[4]。
  • 结论：特定人群可考虑（院内专科决策）；取栓前常规使用不推荐；BAD 亚型阴性。

3.4 阿加曲班（argatroban）

  • ARAIS（JAMA 2023）：中国 817 例 AIS，阿加曲班 + 静脉阿替普酶 vs 阿替普酶，90 天 mRS 0–1：63.8% vs 64.9%，RR 0.98（0.88–1.10），阴性；症状性颅内出血 2.1% vs 1.8% [117]。
  • EASE（JAMA Neurol 2024）：628 例伴**早期神经功能恶化（END）**的 AIS，阿加曲班 + 标准治疗 vs 标准治疗，90 天良好结局 80.5% vs 73.3%，风险差 7.2%（0.6%–14.0%），RR 1.10（1.01–1.20）；症状性颅内出血 0.9% vs 0.7% [118]。
  • CSA 2023 指南全文未检索到阿加曲班相关推荐。
  • 结论：溶栓联用不推荐（ARAIS 阴性）；END 患者可考虑（单项开放标签试验）。

3.5 远隔缺血适应（remote ischemic conditioning，RIC）——"非药物神经保护"，阳性与阴性并存

试验 人群 结果
RICAMIS（JAMA 2022，中国）[119] 1893 例中度 AIS（未溶栓/取栓），双上肢 RIC（⚠每日次数与疗程未在摘要中核对）vs 常规治疗（开放标签） 90 天 mRS 0–1：67.4% vs 62.0%，风险差 5.4%（1.0%–9.9%），OR 1.27（1.05–1.54），阳性
RESIST（JAMA 2023，丹麦）[120] 1500 例院前疑似卒中（目标诊断 902 例，含 18% 脑出血），救护车上开始 RIC、入院后继续每日 2 次（肢体侧别⚠未核对）vs 假刺激 阴性：mRS OR 0.95（0.75–1.20）
SERIC-IVT（Stroke 2025）[121] 547 例静脉溶栓患者，RIC vs 假刺激 阴性：mRS 0–1 RR 1.10（0.96–1.27）
SERIC-EVT（Eur Heart J 2026）[122] 488 例取栓患者，RIC 7 天 vs 假刺激 mRS 0–2：61.1% vs 48.9%，RR 1.25（1.06–1.47），阳性
Lam 2026 Meta（35 项 RCT，n=6304）[123] 缺血/出血性卒中 良好结局 OR 1.28（1.05–1.57）；>24 h 开始、双侧方案效果更好（异质性大）
  • 差异来源：RESIST 为院前极早期开始、假刺激对照、纳入大量 TIA/类卒中/脑出血患者；RICAMIS 为院内开始、双上肢、开放标签、无假刺激对照（可能存在安慰剂效应）。
  • 指南：CSA 2023——RIC 对部分 AIS 患者"可能存在争议"（IIb，B）[4]。
  • 平台相关性：RIC 袖带仪器价格低、可居家操作，但居家长期 RIC 用于二级预防的证据（如颅内动脉狭窄人群）本次未检索核实，目前不宜作为平台推荐的居家干预，仅可作为科普介绍。
  • 结论：证据不一致，可考虑（中国 IIb），国际未推荐。

3.6 明确阴性或证据不足的神经保护剂

药物 关键试验 结果 结论
尿酸（uric acid） URICO-ICTUS（Lancet Neurol 2014）：411 例溶栓患者 [124] 90 天极佳结局 39% vs 33%，aRR 1.23（0.96–1.56），P=0.099，未达主要终点；女性及早期梗死扩大亚组提示获益（探索性） 证据不足
硫酸镁 FAST-MAG（NEJM 2015）：1700 例院前 2 h 内静脉镁，中位 45 分钟开始用药 [125] 90 天 mRS 分布无差异（P=0.28），阴性 不推荐
胞磷胆碱（citicoline） ICTUS（Lancet 2012）：2298 例 AIS [126] 因无效提前终止，整体恢复 OR 1.03（0.86–1.25），阴性 不推荐（国内仍广泛使用，应注意证据与实践脱节）
脑蛋白水解物（Cerebrolysin） Cochrane 2020：7 项 RCT，n=1601 [127] 全因死亡 RR 0.90（0.61–1.32）无差异；非致死性严重不良事件可能增加；多数研究有厂家资助、高偏倚风险 不推荐（急性期）
奈立奈肽（nerinetide） ESCAPE-NA1（Lancet 2020）：1105 例取栓患者 [128] mRS 0–2：61.4% vs 59.2%，aRR 1.04（0.96–1.14），阴性；同时用阿替普酶者效应被抵消 不推荐
ESCAPE-NEXT（Lancet 2025）：850 例未溶栓的取栓患者 [129] mRS 0–2：45% vs 46%，OR 0.97（0.72–1.30），阴性
FRONTIER（Lancet 2025）：院前给药Ⅱ期 [130]；三项试验早期窗事后合并分析 aOR 1.48（1.07–2.06）[131] 事后分析，仅为假设生成
格列本脲静脉制剂（glibenclamide） CHARM（Lancet Neurol 2024）：431 例大面积半球梗死（18–70 岁）[132] mRS 共同 OR 1.17（0.80–1.71），阴性 不推荐（口服格列本脲为降糖药，无神经保护证据）
米诺环素（minocycline） 早期 Meta（7 项小 RCT，n=426）：mRS 0–2 RR 1.31（0.98–1.74）[133] 趋势获益 新证据：EMPHASIS（Lancet 2026，中国 1724 例 AIS，发病 72 h 内）：90 天 mRS 0–1 52.6% vs 47.4%，aRR 1.11（1.03–1.20）；症状性颅内出血极少 [134]。单项中国试验阳性，待重复，目前证据不足

3.7 中国其他常用药物

  • 人尿激肽原酶（human urinary kallidinogenase，HUK，尤瑞克林）：Ⅱb/Ⅲ期安慰剂对照试验合并分析显示欧洲卒中量表与 ADL 改善更多 [135]；Meta（16 项研究，n=1326，多为中文小样本）NIHSS 平均差 −1.65 [136]。缺乏以 90 天 mRS 为主要终点的大样本、高质量 RCT。证据不足；与 ACEI 合用可能致低血压（激肽系统协同，⚠本次未检索核实），说明书通常将其列为注意事项。
  • 银杏二萜内酯葡胺注射液（GDLM）：中国 3448 例 AIS 多中心双盲安慰剂对照 RCT（JAMA Netw Open 2023），90 天 mRS 0–1：50.8% vs 44.1%，风险差 6.79%（3.46%–10.10%），OR 1.31（1.15–1.50） [137]；预设探索性分析显示 14 天和 90 天 MoCA 改善（90 天平均差 0.47 分）[138]。另一项银杏内酯在大动脉粥样硬化型卒中中的 RCT（n=936）显示良好结局 OR 2.16（1.37–3.41）[139]。可考虑（单国试验，待重复）；与抗血小板药合用的出血风险需关注（GDLM 有抗血小板作用）。
  • 中药注射剂（丹参、三七总皂苷、灯盏细辛等）：见第四部分 4.6。

第三部分总表

干预 适用人群 / 阶段 关键试验/Meta 效应量 指南态度 结论
依达拉奉右莰醇 AIS 48 h 内；急性期 TASTE；TASTE-SL；TASTE-2 舌下 vs 安慰剂 OR 1.50（1.15–1.95）；取栓人群 RR 1.11（P=0.05） CSA 2023 IIa/B；国际未推荐 可考虑（中国）
丁苯酞 再灌注治疗后 AIS；急性期 BAST OR 1.70（1.35–2.14） CSA 2023 IIb/B 可考虑（中国）
替罗非班 无大/中血管闭塞 AIS；溶栓后 RESCUE BT2；Tao 2025；INSTANT RR 1.20–1.26 CSA 2023 IIb/B 特定人群可考虑；取栓前不推荐（RESCUE BT 阴性）；BAD 阴性
阿加曲班 溶栓联用 / END ARAIS；EASE ARAIS RR 0.98（阴性）；EASE RR 1.10 未见 CSA 2023 推荐 溶栓联用不推荐；END 可考虑
远隔缺血适应 中度 AIS；取栓后 RICAMIS（阳性）；RESIST、SERIC-IVT（阴性）；SERIC-EVT（阳性） OR 1.27；OR 0.95 CSA 2023 IIb/B 证据不一致
尿酸 溶栓患者 URICO-ICTUS aRR 1.23（0.96–1.56） 无 证据不足
硫酸镁 院前 FAST-MAG 阴性 无 不推荐
胞磷胆碱 AIS ICTUS OR 1.03（阴性） 无 不推荐
脑蛋白水解物 AIS Cochrane 2020 死亡 RR 0.90；非致死性 SAE 可能↑ 无 不推荐
奈立奈肽 取栓患者 ESCAPE-NA1；ESCAPE-NEXT 均阴性 无 不推荐（未上市）
静脉格列本脲 大面积半球梗死 CHARM 共同 OR 1.17（阴性） 无 不推荐
米诺环素 AIS 72 h 内 EMPHASIS（2026） aRR 1.11（1.03–1.20） 尚无 证据不足（待重复）
人尿激肽原酶 AIS 合并分析；Meta NIHSS −1.65（低质量） 无 证据不足
银杏二萜内酯葡胺 AIS GDLM RCT（n=3448） OR 1.31（1.15–1.50） 未见 CSA 2023 推荐 可考虑（待重复）

第四部分　促进康复的药物（药物增强康复，pharmacological augmentation of rehabilitation）

总体判断：截至 2026 年，没有任何一种药物被高质量大样本 RCT 证实能增强卒中后运动功能恢复。小样本阳性试验（FLAME、早期苯丙胺研究）在大样本 RCT 中均未能重复——这是本部分最重要的结论，也是平台宣教需要传达给患者与家属的信息（"没有吃了就能恢复更快的药，康复训练本身最关键"）。 CSA 2019 康复指南：多奈哌齐、尼莫地平、美金刚治疗卒中后认知障碍的作用"尚未完全确立"（IIa，B）；口服乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定及局部注射 A 型肉毒毒素治疗卒中后局部肌痉挛（I，B）[6]。

4.1 氟西汀（fluoxetine）——"小试验阳性、大试验阴性"的典型

试验 人群 / 方案 主要结果 安全性
FLAME（Lancet Neurol 2011）[140] 法国 118 例中重度偏瘫缺血性卒中，发病 5–10 天起氟西汀 20 mg/d × 3 个月 阳性：90 天 Fugl-Meyer 运动评分改善 34.0 vs 24.3 分（P=0.003） 胃肠反应 25% vs 11%
FOCUS（Lancet 2019，英国）[141] 3127 例，发病 2–15 天，20 mg/d × 6 个月 阴性：6 个月 mRS 共同 OR 0.951（0.839–1.079） 新发抑郁 13.43% vs 17.21%（降低）；骨折 2.88% vs 1.47%（增加）
AFFINITY（Lancet Neurol 2020，澳/新/越）[142] 1280 例 阴性：mRS 共同 OR 0.94（0.76–1.15） 跌倒、骨折、癫痫发作增加
EFFECTS（Lancet Neurol 2020，瑞典）[143] 1500 例 阴性：mRS 共同 OR 0.94（0.78–1.13） 新发抑郁减少（7% vs 11%）；骨折（4% vs 2%）和低钠血症增加
IPD Meta（Int J Stroke 2024）[144] 三项大试验合并 5907 例 阴性：mRS 共同 OR 0.96（0.87–1.05）；任何亚组均无交互作用 癫痫 2.64% vs 1.8%、跌倒致伤增加
骨折 IPD 分析（2025）[145] 同上 骨折 3.15% vs 1.39%；80% 位于骨质疏松好发部位，90% 与跌倒相关 女性（HR 1.96）、>70 岁（HR 2.30）为独立危险因素
Cochrane 2021（76 项研究，n=13 029）[146] 所有 SSRI 仅纳入 6 项低偏倚研究（均为氟西汀）时：残疾 SMD 0.00、独立 RR 0.98（高质量证据），无获益；抑郁比例 RR 0.75（0.65–0.86）略降 —
  • 结论：不推荐用氟西汀促进运动恢复或常规预防卒中后抑郁；对已确诊的卒中后抑郁/焦虑，SSRI 仍是一线治疗（CSA 2019 康复指南：SSRI 治疗卒中后焦虑 I，A）[6]，但需评估跌倒/骨折风险、监测血钠，并注意 SSRI 与抗血小板药/抗凝药合用增加出血风险（见第五部分）。

4.2 左旋多巴（levodopa）

  • DARS（Lancet Neurol 2019，英国）：593 例，卒中后平均 18 天，复方左旋多巴（co-careldopa）在每次治疗训练前 45–60 分钟服用 vs 安慰剂。8 周独立步行 41% vs 45%，OR 0.78（0.53–1.15），阴性；治疗时呕吐更多 [147]。
  • ESTREL（JAMA 2025，瑞士 13 家卒中单元 + 11 家康复中心）：610 例急性缺血性或出血性卒中伴明显偏瘫的住院康复患者，左旋多巴 + 标准化任务导向训练 vs 安慰剂。3 个月 Fugl-Meyer 总分组间差 −0.90 分（−3.78 至 1.98），阴性；严重不良事件相似 [148]；6 个月纵向事后分析亦未改变恢复轨迹 [149]。
  • 结论：不推荐。

4.3 哌甲酯 / 苯丙胺（methylphenidate / amphetamine）

  • Cochrane 2007（10 项研究，n=287）：苯丙胺未降低死亡或依赖（Peto OR 1.5，0.6–3.3），死亡有增加趋势（Peto OR 2.8，0.9–8.6，可能与基线不平衡有关）；收缩压升高 8.4 mmHg、心率增加 10.6 次/分；运动功能变化有小幅改善信号但样本小 [150]。
  • 哌甲酯 ± 左旋多巴联合物理治疗的小样本 RCT 显示 6 个月 Barthel 指数和 NIHSS 有轻微改善 [151]。
  • 结论：证据不足，且有升压、心动过速风险，不推荐常规使用；在卒中后淡漠（apathy）、疲劳等特定症状中的使用属于专科个体化决策（⚠本次未系统检索）。

4.4 多奈哌齐、美金刚（失语或认知）

  • 失语：多奈哌齐 10 mg/d（n=26，16 周）改善慢性卒中后失语严重程度（P=0.037）[152]；美金刚 + 强制性诱导失语治疗（CIAT，n=28）WAB-AQ 改善更多，且药物增强了言语训练效果 [153]。均为单中心小样本，证据不足，可在言语治疗基础上由专科个体化考虑。
  • 血管性认知障碍（VCI，含卒中后认知障碍）：Cochrane 网络 Meta（8 项 RCT，n=4373）——多奈哌齐 5/10 mg 与加兰他敏对认知有轻微改善（多奈哌齐 5 mg ADAS-Cog −0.92 分），但幅度可能不具临床意义；多奈哌齐 10 mg 不良事件增加（OR 1.95，1.20–3.15）[154]。
  • CSA 2019：多奈哌齐、尼莫地平、美金刚治疗卒中后认知障碍的作用尚未完全确立 [6]。
  • 结论：可考虑（卒中后痴呆/明显认知障碍，效应小）；用于"促进运动恢复"无证据。注意胆碱酯酶抑制剂的心动过缓、晕厥（跌倒风险）。

4.5 马拉维若（maraviroc，CCR5 拮抗剂）——前沿方向

  • Joy 2019（Cell）：CCR5 在卒中后皮质神经元中特异性表达；小鼠中敲低 CCR5 或使用 FDA 已批准的抗 HIV 药 CCR5 拮抗剂可促进运动功能恢复；人群数据显示 CCR5-Δ32 功能缺失变异携带者卒中后恢复更好 [155]。
  • 临床试验进展：MARCH（以色列，马拉维若预防卒中后认知障碍，方案 2022）[156]；MASTER（瑞士，Ⅱ期双盲安慰剂对照，卒中运动恢复，方案 2026）[157]；卒中后抑郁的开放标签概念验证研究（n 小，MADRS 下降，耐受良好）[158]。截至本次检索未见Ⅱ/Ⅲ期疗效结果发表。
  • 结论：证据不足（研究阶段），不应在临床常规使用；患者如在网络上看到相关报道，平台宣教应说明"仍处于临床试验阶段"。

4.6 A 型肉毒毒素（BoNT-A）——痉挛的标准治疗

  • Meta（27 项 RCT，n=2793）：上肢痉挛中 BoNT-A 显著降低肌张力（SMD −0.76，−0.97 至 −0.55），改善医生总体评估与残疾评估量表；下肢可提高 Fugl-Meyer 评分 [159]。
  • 指南：CSA 2019——局部注射 BoNT 治疗卒中后局部肌痉挛（I，B）[6]；AHA/ASA 2016 康复指南亦推荐 BoNT 用于上下肢局灶性痉挛（⚠具体 COR/LOE 未核对原文）[160]。
  • 注意：BoNT 改善肌张力与被动功能（护理、疼痛、姿势）证据充分，对主动功能的改善较有限；必须结合注射后的牵伸与康复训练；需每 3–4 个月重复评估。
  • 结论：推荐（局灶性痉挛）。

4.7 脑蛋白水解物（Cerebrolysin）用于早期康复

CARS（Stroke 2016，n=208⚠样本量未在摘要中核实）：发病 24–72 h 起 30 ml/d × 21 天联合标准化康复，90 天 ARAT 上肢功能显著优于安慰剂（Mann-Whitney 估计值 0.71，0.63–0.79）[161]；CARS-1/2 合并分析结论相似 [162]。但两项试验均由厂家资助，样本小；Cochrane 对急性期使用提示非致死性严重不良事件可能增加（见第三部分）[127]。结论：证据不足。

4.8 中成药与中药注射剂（丹参、三七、脑心通等）

  • 总体证据质量：Wu 2007（Stroke）系统评价 22 种中成药共 191 项试验（19 338 例），方法学质量普遍"差"，仅 3 项为随机双盲安慰剂对照；以长期"死亡或依赖"为终点的试验（葛根素、参麦注射液）均未显示显著差异 [163]。
  • 丹参：33 项对照试验中无一项为安慰剂对照；与其他药物比较时疗效不优甚至更差 [164]。丹参与华法林合用可显著增强抗凝作用、致 INR 升高和出血（个案及药代动力学证据）[165,166]。
  • 三七总皂苷（血栓通/血塞通）：网状 Meta（50 项研究，n=18 424）显示三七总皂苷 + 阿司匹林在 mRS 改善上略优于多种抗血小板方案（RR 1.08），但纳入研究多为中文小样本，偏倚风险高 [167]。
  • 灯盏细辛注射液：Meta（25 项 RCT，n=2498）显示 Barthel 指数、神经功能缺损评分改善，但多数研究高偏倚风险，死亡无差异 [168]。
  • 脑心通胶囊：中国多中心安慰剂对照 RCT（n=2200）报告 2 年缺血性卒中复发 6.5% vs 9.5%，HR 0.665（0.492–0.899），严重出血无差异 [169]（单项试验，发表于中文期刊英文版，需独立重复）；小样本 RCT 显示脑心通可增强氯吡格雷的血小板抑制作用 [170]——这同时意味着出血风险叠加。
  • 安全性：中药注射剂不良反应（过敏、过敏性休克）报告较多（⚠本次未专门检索不良反应数据库）；含活血化瘀成分的中成药与抗血小板/抗凝药合用存在出血叠加 [171]。
  • 结论：证据不足（质量低）；如需使用，应由医生开具，避免多种"活血化瘀"中成药叠加，并在服用华法林者中监测 INR。

第四部分总表

干预 适用人群 / 阶段 关键试验/Meta 效应量 指南态度 结论
氟西汀（促恢复） 急性/亚急性期偏瘫 FLAME（阳性）；FOCUS、AFFINITY、EFFECTS（阴性）；IPD Meta IPD 共同 OR 0.96（0.87–1.05）；骨折、癫痫↑ 不推荐用于促恢复（⚠国际指南条目未核对） 不推荐（确诊抑郁时 SSRI 仍为一线）
左旋多巴 康复期 DARS；ESTREL FMA 差 −0.90；步行 OR 0.78 无 不推荐
苯丙胺 / 哌甲酯 康复期 Cochrane 2007；小 RCT 死亡或依赖 Peto OR 1.5；血压↑ 无 不推荐（证据不足+风险）
多奈哌齐 / 美金刚（失语） 慢性失语 Berthier 小 RCT 失语量表改善（n≈26–28） CSA 2019 未确立 证据不足（可个体化）
胆碱酯酶抑制剂（认知） 卒中后认知障碍/血管性痴呆 Cochrane NMA 2021 ADAS-Cog −0.92（临床意义有限） CSA 2019 IIa/B（作用未确立） 可考虑（效应小）
马拉维若 康复期 Joy Cell 2019（动物+遗传）；Ⅱ期试验进行中 尚无 RCT 结果 无 证据不足（研究阶段）
A 型肉毒毒素 局灶性痉挛 Meta 27 RCT 肌张力 SMD −0.76 CSA 2019 I/B；AHA 2016 推荐 推荐（配合康复训练）
脑蛋白水解物 早期康复 CARS ARAT 改善（厂家资助小样本） 无 证据不足
中成药/中药注射剂 急性期/康复期 Wu 2007 系统评价；脑心通 RCT 质量低；脑心通复发 HR 0.665 国际未推荐 证据不足；注意与抗栓药出血叠加

第五部分　对卒中后患者的补充剂安全清单

适用对象：已发生缺血性卒中/TIA 或脑出血、正在服用抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬、西洛他唑）、抗凝药（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）或降压药的患者。 核心原则：①"天然"不等于"安全"；②补充剂不能替代他汀、抗栓、降压三大基石；③卒中后出血风险本就较高（尤其双抗期、抗凝、有脑微出血或脑出血史者），任何具有抗血小板/抗凝作用的补充剂都应避免"叠加"；④每次随访都应主动询问保健品、中成药、偏方使用情况。

5.1 证据要点

  • 一项纳入 78 种草药/食物/补充剂的系统评价发现，45 种（57.7%）可增强华法林作用、23 种（29.5%）可减弱其作用；20 种与出血事件相关，包括致死性颅内出血；需重点关注的包括枸杞、甘菊茶、大麻、蔓越莓、壳聚糖、绿茶、银杏、生姜、菠菜、圣约翰草等 [172]。
  • 草药-华法林 RCT 系统评价：圣约翰草和紫锥菊改变华法林药代动力学；人参、生姜、大蒜、蔓越莓在 RCT 中未见显著药代动力学影响（但研究质量低）[173]。
  • 丹参可显著增强华法林抗凝作用，有严重凝血异常的个案报告 [165,166]；中草药与华法林相互作用的综述 [171]。
  • 鱼油：11 项 RCT（n=120 643）总体出血 RR 1.09（0.91–1.31），出血性卒中、颅内出血、消化道出血无显著增加；但高剂量纯化 EPA 使出血相对风险增加约 50%（绝对增加 0.6%），出血风险与 EPA 剂量相关，而与是否合用抗血小板药无显著关联 [174]；另有房颤风险（见 1.4）[26,27]。
  • 维生素 E：出血性卒中 RR 1.22（1.00–1.48）[29]；USPSTF D 级反对 [7]。
  • 银杏：标准化提取物对凝血指标无临床显著影响 [46]，但 GEM 试验出血性卒中 16 vs 8 例 [43]，且被列入增加华法林出血风险的名单 [172]。
  • 低钠盐（含钾）：DECIDE-Salt 中生化高钾血症增加 [39]；SSaSS 排除了肾病和服用保钾利尿剂/钾补充剂者 [38]。
  • 含麻黄碱补充剂可致高血压、卒中等严重心血管/神经系统不良事件 [175]。
  • 红曲保健品：重复他汀作用 + 杂质致肾损伤风险 [48]。
  • 中成药：脑心通可增强氯吡格雷的血小板抑制 [170]；银杏二萜内酯葡胺具抗血小板作用 [137]。

5.2 相互作用速查表

补充剂 / 草药 / 食物 与抗血小板药 与抗凝药 与降压药 / 其他 建议
鱼油（EPA/DHA） 轻度叠加出血；高剂量 EPA 出血↑ 高剂量时出血风险↑（⚠DOAC 专门数据未检索） 轻度降压 普通保健品鱼油无防卒中证据；房颤、抗凝、双抗期患者不建议自行服用 >1 g/d；处方级 EPA 仅在医生评估后使用
维生素 E（≥400 IU） 出血叠加 可能增强华法林（⚠） — 避免
银杏叶制剂 出血叠加（理论 + 个案） 增强华法林出血风险 — 服抗栓药者避免；手术/有创操作前停用（⚠停药时长为经验建议）
丹参 / 复方丹参 叠加 显著增强华法林，INR 升高 — 服华法林者避免；如必须使用需密切监测 INR
当归、红花、川芎、三七、水蛭、地龙等"活血化瘀"类 叠加 增强（多为个案/机制）⚠ — 避免多种叠加；告知医生
脑心通、银杏内酯类、血栓通等中成药 增强血小板抑制 叠加 — 由医生统一开具，避免与双抗叠加
大蒜（高剂量提取物） 体外抗血小板作用（⚠） RCT 中未见华法林药代动力学变化 — 日常饮食用量无需限制；避免高剂量提取物
生姜、绿茶（大量）、枸杞、蔓越莓、甘菊茶 — 可能增强华法林 绿茶含维生素 K，大量可减弱华法林（⚠） 适量、稳定摄入；新加或大量饮用时复查 INR
圣约翰草（贯叶连翘） 可能影响氯吡格雷活化（⚠） 降低华法林作用；推测降低 DOAC 浓度（CYP3A4/P-gp 诱导，⚠） 降低部分钙通道阻滞剂、他汀浓度（⚠） 避免
维生素 K、纳豆、大量绿叶菜、含维生素 K 的复合维生素 — 减弱华法林；对 DOAC 无影响 — 服华法林者保持摄入稳定，不必禁食绿叶菜
辅酶 Q10 — 可能减弱华法林（⚠） 轻度降压（⚠） 服华法林者开始/停用时复查 INR
红曲保健品 — — 与他汀叠加肌病/肝损；肾损伤（日本事件） 不要与他汀同服，不要替代他汀
含钾低钠盐、钾补充剂 — — ACEI/ARB/ARNI、螺内酯/依普利酮/阿米洛利、CKD → 高钾血症 卒中后高血压者推荐低钠盐，但上述人群先查血钾/肾功能，在医生指导下使用
甘草（甘草酸）制剂 — — 假性醛固酮增多：血压升高、低钾（⚠） 高血压患者避免长期服用
麻黄 / 含麻黄碱减肥或提神产品 — — 升压、卒中风险 禁用
西柚汁 可能增加替格瑞洛浓度（⚠） 可能增加部分 DOAC 浓度（⚠） 增加非洛地平/硝苯地平、辛伐他汀/阿托伐他汀浓度（⚠） 服上述药物者避免大量饮用
钙片 + 维生素 D — — 卒中风险可能增加 [13] 不为防卒中补钙；骨质疏松按需、优先膳食
益生菌 — — 免疫抑制、留置导管者感染风险（⚠） 一般人群安全性尚可

表中标「⚠」者为药理机制或个案层面信息，本次未检索到高质量研究核实，作为风险提示而非定论。

5.3 与"老药新用"药物相关的安全要点

  • SSRI（氟西汀等）：卒中后使用增加骨折、跌倒、癫痫与低钠血症 [141,142,143,145]；与抗血小板药/抗凝药合用出血风险增加（⚠本次未检索专项研究）。
  • 秋水仙碱：避免与克拉霉素、红霉素、环孢素、维拉帕米、地尔硫䓬等强 CYP3A4/P-gp 抑制剂合用；肾功能不全减量或避免。
  • 吡格列酮：骨折、水肿、体重增加、心衰加重 [79]——偏瘫、跌倒高风险者慎用。
  • 西洛他唑：心衰禁用；头痛、心悸、腹泻常见 [90]。
  • GLP-1 RA：吞咽障碍、营养不良、肌少症卒中患者警惕体重和肌量过度下降；胃肠反应。
  • 低剂量利伐沙班 + 阿司匹林：大出血增加 [86]，需严格评估。

5.4 门诊/平台可执行的"五问一查"

  1. 你现在吃哪些保健品、中成药、偏方、泡酒或代茶饮？（逐一记录名称、剂量、来源）
  2. 是否同时吃 2 种以上"活血""通血管""软化血管"的产品？
  3. 是否在吃华法林？最近一次 INR 是多少？新加或停用任何补充剂后 3–7 天内是否复查（⚠复查时间为经验建议）？
  4. 是否在用 ACEI/ARB/螺内酯、是否有肾病？——用低钠盐前查血钾。
  5. 有无牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、血尿、头痛加重等出血信号？
  6. 一查：每 3–6 个月由医生/药师对药物 + 补充剂清单做一次相互作用审核。

对慢病管理平台的启示

  1. "药物 + 补充剂"统一清单与相互作用规则引擎：患者端可录入保健品、中成药（支持拍照识别包装）；规则库至少覆盖：抗栓药 × {银杏、高剂量鱼油、维生素 E ≥400 IU、丹参、活血化瘀类中成药、圣约翰草}；华法林 × {维生素 K 波动、辅酶 Q10、绿茶/枸杞/蔓越莓}；ACEI/ARB/ARNI/保钾利尿剂/CKD × {低钠盐、钾补充剂}；他汀 × 红曲；秋水仙碱 × CYP3A4 抑制剂。触发时推送医生审核而非直接给患者下结论。
  2. 低钠盐（含钾代盐）推广模块：在中国卒中/高血压患者中证据最强（SSaSS 卒中 RR 0.86；CSA 2023 I/B）；平台内置排除问卷（肾病、保钾利尿剂、钾补充剂、既往高钾），使用者每 3–6 个月提醒复查血钾与肾功能。
  3. "不推荐清单"宣教卡：维生素 E、钙片、普通鱼油、维生素 D、多种维生素、可可、辅酶 Q10 均不能预防卒中；"补充剂不能替代他汀、抗栓、降压药"；对出血性卒中、脑微出血患者特别标注"避免维生素 E、银杏、高剂量鱼油"。
  4. 叶酸与同型半胱氨酸随访项：对中国高血压一级预防人群建议记录 Hcy/叶酸/B12；提示医生可考虑叶酸 0.4–0.8 mg/d（或依那普利-叶酸复方）；卒中后人群明确告知"降复发证据不足"，避免过度宣传。
  5. 营养与肌少症筛查 → 靶向营养 + 抗阻训练：住院/出院时营养筛查（如 NRS-2002、MNA-SF，⚠量表选择待营养专题确认）与肌少症筛查（SARC-F、握力、小腿围）；阳性者启动"足量蛋白（含乳清蛋白/亮氨酸）+ 抗阻训练"方案并随访体重、握力、FIM/Barthel；营养正常者不推送补充剂。
  6. 代谢药物"老药新用"提示（面向医生端）：合并 2 型糖尿病或肥胖的卒中患者提示评估 GLP-1 RA（卒中 RR 0.85）；非糖尿病胰岛素抵抗者可提示吡格列酮（IRIS HR 0.76），同时自动开启骨折/跌倒、水肿、心衰随访项；他汀后 TG 仍 ≥1.52 mmol/L 且无房颤者提示可评估处方级 EPA。
  7. 疫苗接种提醒：流感疫苗每年（心梗后 RCT 显示主要心血管事件 HR 0.72）、≥50 岁重组带状疱疹疫苗（带状疱疹后 1 个月卒中风险 RR 1.78）；宣教口径为"预防感染，可能附带心脑血管获益"。
  8. 药物增强康复的"误区"宣教与安全监测：明确告知"目前没有能加速运动恢复的药（氟西汀、左旋多巴大型试验均阴性）"；服用 SSRI 者标记跌倒/骨折高风险并纳入防跌倒计划、定期查血钠；抑郁筛查（PHQ-9）阳性者转诊而非自行服药。
  9. 随访指标集：血压、血钾、肾功能、INR（华法林者）、出血事件、跌倒与骨折、体重/BMI、握力、Hcy、HbA1c、空腹 TG、新发房颤（服鱼油者）。
  10. 急性期中国神经保护药的定位：依达拉奉右莰醇、丁苯酞、替罗非班、远隔缺血适应等属住院期专科决策，平台不做推荐，可提供"中外指南存在分歧"的知情宣教；建议每 6–12 个月按新试验（如米诺环素 EMPHASIS、马拉维若、远隔缺血适应Ⅲ期）更新本证据清单。

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