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专题 03

专题03　脑卒中的预防、早期发现、预警征兆、发病后自救与家庭常备药械

检索与核实：Europe PMC（epmc.py）+ Crossref/OpenAlex；检索截至 2026-10-04。正文 [编号] 对应文末参考文献，PMID 均经 verify 回查。凭记忆而未能用工具核实的内容标「⚠」或「⚠未核实」。本环境只能读取摘要，指南的具体推荐级别（COR/LOE）若摘要未载明，以原文为准，文中凡标「⚠」处请在落地前对照原文。 运动、饮食、营养补充剂分别见专题 04/05/06，本专题只一句话带过。

0　要点速览（给忙碌的临床医生）

  1. 卒中约 90% 的人群归因风险来自可干预因素，高血压一项 PAR 约 48%（INTERSTROKE）[33]；中国三项 RCT（STEP、ESPRIT、CRHCP）共同支持 SBP 降至 <130（高危者约 120）可降低卒中 [8,9,11]；CRHCP「村医 + 标准流程 + 家庭血压」使卒中 HR 0.66 [11]，是平台最值得借鉴的模式。
  2. 低钠盐（SSaSS）卒中 RR 0.86 [37]、中国高血压者叶酸（CSPPT）首发卒中 HR 0.79 [38]——均为中国本土高质量证据。
  3. 阿司匹林不用于一般人群卒中一级预防（ASPREE/ARRIVE 阴性，ASCEND 获益被出血抵消；USPSTF ≥60 岁 D 级）[28–29–30–31]；房颤要抗凝而非阿司匹林 [23,24]。
  4. 颈动脉狭窄不做人群筛查（USPSTF D 级）[40]；CREST-2：无症状 ≥70% 狭窄者支架 + 强化药物 4 年事件 2.8% vs 6.0%，内膜剥脱未显著获益 [39]。
  5. 房颤筛查能多发现房颤、多抗凝，但 LOOP、GUARD-AF 未降低卒中，STROKESTOP 仅复合终点微小获益 [45–46–47]；可穿戴设备 PPV 高，但只是线索 [51–52–53]。
  6. 风险计算器 App（Stroke Riskometer）III 期 RCT 阴性 [18]——平台必须做「干预 + 随访闭环」，不能只做「风险评分」。中国用户风险评估首选 China-PAR（含卒中专用方程）[13,14]。
  7. 家庭识别口诀（中风 1-2-0 / BE-FAST）只用于「识别 + 立刻打 120」，不能确诊或排除卒中；FAST 会漏掉约 14% 的缺血性卒中，多为后循环 [63]。
  8. TIA 是急症：7 天卒中风险未治疗可达 11%，紧急处理可降 80%（EXPRESS）[77,78]；ABCD2 不能可靠分诊 [80]。
  9. 家属处置：打 120、记录最后正常时间、侧卧防误吸、测血糖、带药物清单（尤其抗凝药）；禁食禁水禁药，不要自服阿司匹林或安宫牛黄丸（后者仅有院内小样本试验，无院前证据）[94,98–101]。
  10. 时间就是大脑：溶栓/取栓获益随时间下降 [103,111]，但影像筛选后时间窗已扩展到 24 小时（DAWN、DEFUSE 3、TRACE-III、大核心取栓）[105,108,109,112,113]——「超过 4.5 小时」也要立刻就医。
  11. 二级预防：轻型卒中/高危 TIA 早期双抗 21 天（CHANCE/INSPIRES/CHANCE-2）[125,127,128]；房颤卒中后 DOAC 早期启动安全（ELAN/OPTIMAS）[129,130]；LDL-C <1.8 mmol/L（TST）[131]；BP <130/80 [123,124]；10 年累计复发约 39% [134]。

1　一级预防指南概览

1.1　AHA/ASA 2024《卒中一级预防指南》（Bushnell, Stroke 2024）[1]

  • 取代 2014 版 [2]；文献检索截至 2023 年 11 月；对象为无卒中史人群，覆盖全生命周期。
  • 三大结构性变化（摘要明确）：① 推荐与 AHA「生命八要素」（Life's Essential 8, LE8）[3] 对齐，把卒中预防与心血管/脑健康一体化；② 新增性别特异推荐（妊娠相关并发症如子痫前期/妊娠高血压、早发绝经、激素避孕与绝经激素治疗等女性特有风险的筛查与管理）；③ 多数传统危险因素推荐据新证据更新，并纳入新主题。
  • 逐项要点（⚠以下推荐级别依据作者对指南正文的了解，摘要未逐条载明，落地前请对照原文）：
领域 2024 指南要点 证据/级别
高血压 高血压成人降压至 <130/80 mmHg 以降低卒中风险；家庭血压监测与团队式管理 ⚠COR 1, LOE A
血脂 按 ACC/AHA 胆固醇指南的风险分层使用他汀（40–75 岁按 10 年 ASCVD 风险） ⚠COR 1, LOE A
糖尿病 血糖控制 + 多危险因素综合管理；有心血管获益证据的 GLP-1 受体激动剂可降低卒中 ⚠COR 2a 左右
房颤 按 CHA2DS2-VASc 评估并抗凝（优先 DOAC） ⚠COR 1
阿司匹林 不推荐常规用于卒中一级预防（获益被出血抵消），老年人尤其如此 ⚠COR 3
无症状颈动脉狭窄 不推荐在一般人群中筛查；已知狭窄者以强化药物治疗为基础，血运重建需个体化 ⚠COR 3: No Benefit（筛查）
生活方式 戒烟（含被动吸烟）、限酒、地中海式饮食、规律身体活动、控制体重、健康睡眠（LE8 八要素） 见专题 04/05/06
女性 子痫前期/妊娠高血压史、早发绝经（<45 岁）者视为卒中风险增高人群，加强血压等筛查 新增
偏头痛（先兆型） 戒烟；含雌激素避孕药需权衡 ⚠

1.2　生命八要素（Life's Essential 8, AHA 2022）[3]

  • 由 2010 年「生命简单七要素（LS7）」升级：饮食（更新）、身体活动、尼古丁暴露（更新，含电子烟/二手烟）、睡眠健康（新增）、BMI、血脂（更新为非 HDL-C）、血糖（更新，含 HbA1c）、血压。
  • 每项 0–100 分，综合分为 8 项的算术平均（⚠0–49 低、50–79 中、80–100 高心血管健康，分档摘要未载）。社会决定因素与心理健康作为基础背景。
  • 对平台意义：LE8 是现成的、可量化的「一级预防仪表盘」，可直接做成用户自评/随访指标。

1.3　中国指南

  • 中国卒中学会《中国脑血管病临床管理指南》：第 1 版英文执行摘要分章节发表于 Stroke Vasc Neurol 2019–2020，其中「高危人群管理」章 [4] 分三部分：危险因素控制、抗血小板药物使用、首次卒中风险评估，均附推荐级别和证据水平；第 2 版（2023）缺血性脑血管病章节执行摘要 [5] 已发表。
  • 中华医学会神经病学分会《中国脑血管病一级预防指南 2019》（中华神经科杂志 2019;52(9):684-709）⚠未核实（中华医学会期刊 DOI 未被 Crossref 收录、OpenAlex 检索不到，本环境无法回查）。
  • 《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》（中华神经科杂志 2022;55(10):1071-1110）⚠未核实（同上原因；OpenAlex 仅能检索到其 2010 版，DOI 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.02.023）。
  • 2025 年 AHA/ACC 等 13 学会《成人高血压预防、检测、评估与管理指南》[6] 取代 2017 版，引入 PREVENT 方程做风险分层（见第 3 节）。

1.4　ESO（欧洲卒中组织）相关指南

  • ⚠ESO 未发布综合性的「卒中一级预防」总指南（据作者检索，未发现），一级预防相关内容分散在专题指南中，均采用 GRADE 方法：
    • 隐匿性脑小血管病（2021）[60]：合并高血压者良好控制血压；不推荐因隐匿性小血管病使用阿司匹林；戒烟、运动、健康饮食与睡眠（详见 4.6）。
    • 腔隙性缺血性卒中（2024，小血管病第 2 部分）[138]：二级预防推荐长期单抗、血压控制、按指南降脂；直接证据少、质量低。
    • 卒中/TIA 后长期药物二级预防（2022）[124]：BP <130/80、LDL-C <1.8 mmol/L、90 天后避免阿司匹林+氯吡格雷长期双抗（详见第 10 节）。
    • 房颤：ESC 2024 房颤指南由 ESO 背书 [21]（CHA2DS2-VA，见 2.2）。
    • 颈动脉：欧洲血管外科学会 ESVS 2023 颈动脉与椎动脉疾病指南 [139]（⚠摘要缺失，具体推荐未在本专题核实）。

2　关键干预证据（一级预防为主）

2.0　为什么说「卒中大部分可预防」

  • INTERSTROKE（32 国病例对照，13 447 例首发卒中 vs 13 472 对照，Lancet 2016）[33]：10 个可干预因素合计解释全球卒中人群归因风险（PAR）90.7%（缺血性 91.5%，脑出血 87.1%），在各地区（非洲 82.7% ~ 东南亚 97.4%）、男女、≤55 岁/>55 岁均一致。贡献最大的是高血压（OR 2.98，PAR 47.9%），其次为缺乏规律身体活动（PAR 35.8%）、ApoB/ApoA1 比值（26.8%）、饮食质量（23.2%）、腰臀比（18.6%）、心理社会因素（17.4%）、吸烟（OR 1.67，12.4%）、心源性因素（含房颤，OR 3.17，9.1%）、饮酒（重度/狂饮 OR 2.09，5.8%）、糖尿病（3.9%）。（观察性，病例对照，存在回忆偏倚与反向因果的可能）
  • GBD 2021（Lancet Neurol 2024）[34]：2021 年全球卒中新发 1190 万、现患 9380 万、死亡 730 万（全因死亡第 3 位）；2015 年后发病率下降停滞，东亚等地区部分指标上升；高 BMI、高空腹血糖、含糖饮料等代谢/行为危险因素归因负担增长最快。
  • 中国：NESS-China 2013 年 48 万人入户调查 [35]，年龄标化患病率 1114.8/10 万、发病率 246.8/10 万人年、死亡率 114.8/10 万人年；脑出血占新发卒中 23.8%（高于西方）；卒中幸存者中高血压 88%、吸烟 48%、饮酒 44%。

2.1　降压——证据最强、人群归因最大的干预

试验 人群/设计 目标 主要结果 卒中相关
SPRINT（NEJM 2015）[7] 美国，9361 例高危非糖尿病、无卒中史 SBP <120 vs <140 1 年 SBP 121.4 vs 136.2；主要复合终点 1.65% vs 2.19%/年，HR 0.75（0.64–0.89），提前终止；部分不良事件增加 卒中单项未达显著（⚠具体 HR 摘要未载）
STEP（NEJM 2021，中国）[8] 8511 例 60–80 岁中国高血压患者 SBP 110–<130 vs 130–<150 3.5% vs 4.6%，HR 0.74（0.60–0.92）；低血压增多，肾脏与其他安全性无差异 卒中 HR 0.67（0.47–0.97）
ESPRIT（Lancet 2024，中国）[9] 11 255 例高危（含糖尿病 4359、既往卒中 3022） SBP <120 vs <140 随访期平均 SBP 119.1 vs 134.8；主要终点 9.7% vs 11.1%，HR 0.88（0.78–0.99）；糖尿病/卒中史亚组无异质性；严重晕厥 0.4% vs 0.1%（HR 3.00） 覆盖糖尿病和卒中后人群
CRHCP（Lancet 2022/2023，中国农村）[10,11] 326 个村整群随机，33 995 人 村医按简易阶梯方案启动/滴定药物，目标 <130/80，并指导家庭血压监测 18 个月达标 57.0% vs 19.9%（差 37.0%）[10]；36 个月 SBP 净降 23.1 mmHg，主要心血管终点 1.62% vs 2.40%/年，HR 0.67（0.61–0.73）[11] 卒中 HR 0.66（0.60–0.73）；全因死亡 HR 0.85；低血压 1.75% vs 0.89%
  • 解读：中国三项研究（STEP、ESPRIT、CRHCP）共同支持在中国人群中把 SBP 降到 130 以下（高危者可至 120 左右）可减少卒中；CRHCP 证明非医生基层人员 + 标准化流程 + 家庭血压监测这一模式在农村可规模化，对慢病管理平台最有借鉴意义。
  • 风险：强化降压增加低血压、晕厥（ESPRIT HR 3.00）；高龄、体弱、直立性低血压者需个体化。

2.2　房颤（AF）抗凝与卒中风险评分

  • CHA2DS2-VASc（Lip, Chest 2010）[22]：在 Euro Heart Survey 1084 例房颤中推导；各评分 C 统计量均仅中等（约 0.6），但其优势是真正识别出「低危」人群（低危组无血栓事件）。计分：心衰 C=1、高血压 H=1、年龄≥75 A2=2、糖尿病 D=1、卒中/TIA/血栓栓塞 S2=2、血管疾病 V=1、65–74 岁 A=1、女性 Sc=1。
  • ESC 2024 房颤指南（Van Gelder, Eur Heart J 2024，ESO 背书）[21]：改用 CHA2DS2-VA（去掉女性性别项），⚠评分 ≥2 推荐口服抗凝（I 类），=1 应考虑（IIa 类）；优先 DOAC 而非华法林；提出 AF-CARE 路径（合并症/危险因素管理、避免卒中、减轻症状、评估与动态再评估）。⚠具体级别据作者对原文了解，摘要为空。
  • 抗凝疗效：华法林较对照减少卒中 64%（95%CI 49–74%），抗血小板仅 22%（6–35%），华法林优于抗血小板约 39%（Hart 2007 Meta，29 项 RCT，28 044 例）[23]。四大 DOAC 试验 Meta（71 683 例）：较华法林卒中/体循环栓塞 RR 0.81（0.73–0.91），出血性卒中 RR 0.49，颅内出血 RR 0.48，全因死亡 RR 0.90，但消化道出血 RR 1.25 [24]。
  • 结论：阿司匹林不能替代抗凝用于房颤卒中预防。
  • 器械检出的亚临床房颤（6 分钟~24 小时）：ARTESiA（NEJM 2024，4012 例，平均 CHA2DS2-VASc 3.9）阿哌沙班 vs 阿司匹林：卒中/体循环栓塞 0.78% vs 1.24%/人年，HR 0.63（0.45–0.88）；但大出血 1.71% vs 0.94%/人年，HR 1.80（1.26–2.57）[25]。提示「短阵、低负荷」房颤的绝对获益有限，需个体化——这对可穿戴设备发现的短阵房颤如何处理有直接意义（见第 4 节）。

2.3　他汀与降 LDL-C

  • CTT 个体数据 Meta（26 项 RCT，约 17 万人）[26]：每降低 LDL-C 1.0 mmol/L，主要血管事件 RR 0.78（0.76–0.80）；强化 vs 常规他汀再降 0.51 mmol/L，缺血性卒中再降 16%（5–26%）；不增加癌症；卒中死亡无显著差异（RR 0.96）。
  • 一级预防人群按 10 年 ASCVD 风险（中国用 China-PAR）决定是否启动他汀，参照各国血脂指南；2024 AHA 卒中一级预防指南沿用此框架 [1]。2026 年 AHA/ACC 多学会血脂指南更新了 ASCVD 风险估计与一级预防他汀适用人群：以 PREVENT-ASCVD 方程估算 10 年风险，并对 3%~<10% 者选择性使用冠脉钙化积分 [137]；NHANES 估算美国 30–79 岁成人 56.6% 符合他汀指征（新增 13.9%，多为较年轻、低风险者）[136]。⚠中国人群仍以中国血脂指南与 China-PAR 为准。

2.4　阿司匹林一级预防：总体不推荐

试验 人群 结果（阿司匹林 100 mg vs 安慰剂）
ASPREE（NEJM 2018）[28] 19 114 名 ≥70 岁健康老人，中位 4.7 年 心血管病 10.7 vs 11.3/千人年，HR 0.95（0.83–1.08），无获益；大出血 HR 1.38（1.18–1.62）
ARRIVE（Lancet 2018）[29] 12 546 名中危、非糖尿病，中位 60 个月 主要终点 4.29% vs 4.48%，HR 0.96（0.81–1.13），无获益；消化道出血增加
ASCEND（NEJM 2018）[30] 15 480 名无心血管病的糖尿病患者，平均 7.4 年 严重血管事件 8.5% vs 9.6%，RR 0.88（0.79–0.97）；大出血 4.1% vs 3.2%，RR 1.29（1.09–1.52），获益基本被抵消
  • USPSTF 2022 [31]：40–59 岁、10 年 CVD 风险 ≥10%、无出血高危者，是否启动小剂量阿司匹林个体化决定（C 级，净获益小）；≥60 岁不建议启动（D 级）。
  • ACC/AHA 2019 一级预防指南 [27]：⚠阿司匹林仅可考虑用于 40–70 岁、ASCVD 高危且出血风险不高者（IIb）；>70 岁或出血风险高者不应常规使用（III: Harm）。
  • 平台提示：很多中国中老年人「自己买阿司匹林吃着预防中风」，应纳入用药核查与宣教（没有医生指征者不要自行长期服用）。

2.5　糖尿病

  • 血糖控制本身对卒中的减少证据有限；关键是糖尿病人群的血压、血脂综合管理（ESPRIT 糖尿病亚组同样获益 [9]）。
  • GLP-1 受体激动剂 Meta（8 项 RCT，60 080 例 2 型糖尿病）：MACE HR 0.86（0.80–0.93），全因死亡 HR 0.88 [32]；⚠卒中单项约降低 17%（摘要未载具体值）。SGLT2 抑制剂未显示降低卒中（⚠未在本专题核实）。

2.6　吸烟与饮酒

  • 吸烟：INTERSTROKE 中当前吸烟 OR 1.67，PAR 12.4% [33]；戒烟（含二手烟、电子烟）是 LE8 要素 [3]。卒中/TIA 后戒烟率与影响因素见 Meta [43]。
  • 饮酒：中国嘉道理生物库（CKB）孟德尔随机化（51 万人，ALDH2/ADH1B 基因型）[36]：观察性分析呈「U 形」（少量饮酒似乎保护），但遗传预测的饮酒量与卒中呈连续正相关、无 U 形——每周多 280 g 酒精，脑出血 RR 1.58（1.36–1.84）、缺血性卒中 RR 1.27（1.13–1.43）；与心梗无关。结论：「少量饮酒防中风」在中国人群不成立，饮酒越少越好。

2.7　盐替代（低钠盐）——中国农村证据

  • SSaSS（NEJM 2021，中国 600 个村整群随机，20 995 人，72.6% 有卒中史、88.4% 有高血压，平均随访 4.74 年）[37]：低钠盐（75% NaCl + 25% KCl）vs 普通盐，卒中 29.14 vs 33.65/千人年，RR 0.86（0.77–0.96）；主要心血管事件 RR 0.87；全因死亡 RR 0.88；严重高钾不良事件无显著增加（RR 1.04）。
  • 注意：SSaSS 排除了服用保钾药物及有严重肾病者（⚠排除标准细节未在摘要中核实）；慢性肾病、服用螺内酯/ACEI/ARB 者用低钠盐前应咨询医生、查血钾。饮食其余内容见专题 05。

2.8　同型半胱氨酸与叶酸（中国特色证据）

  • CSPPT（JAMA 2015，20 702 例无卒中/心梗史的中国高血压患者，中位 4.5 年）[38]：依那普利 + 叶酸 0.8 mg 复方 vs 依那普利，首发卒中 2.7% vs 3.4%，HR 0.79（0.68–0.93）；缺血性卒中 HR 0.76；出血性卒中、心梗、全因死亡无差异。
  • 解读：中国缺乏强制叶酸强化，基线叶酸水平低，结果的外推性（对叶酸充足人群）有限；补充剂详见专题 06。

2.9　无症状颈动脉狭窄（CREST-2 最新结果）

  • CREST-2（NEJM 2026，在线 2025；两项平行 RCT，≥70% 无症状狭窄，155 中心 5 国）[39]：
    • 支架试验（1245 例）：4 年主要终点（围术期 44 天内任何卒中/死亡 + 之后同侧缺血性卒中）强化药物 6.0% vs 支架 + 强化药物 2.8%（绝对差 P=0.02）。
    • 内膜剥脱试验（1240 例）：5.3% vs 3.7%（P=0.24，不显著）。
    • 0–44 天：支架组 7 例卒中 + 1 例死亡（药物组 0）；剥脱组 9 例卒中（药物组 3）。
    • 认知次要终点（JAMA 2026，2165 例）：两种血运重建均未改善 4 年认知 [41]。
    • 争议：评论指出未计入围术期心梗与大出血、术者团队参与神经评估、支架术者资质高度筛选、早晚事件等权等设计因素可能偏向血运重建 [42]。
  • 筛查立场：USPSTF 2021 再次确认反对在一般成人中筛查无症状颈动脉狭窄（D 级，筛查危害大于获益）[40]；2024 AHA 一级预防指南同样不推荐普通人群筛查 [1]。
  • 平台含义：普通体检不必常规做颈动脉超声筛查；已知重度狭窄者，强化药物治疗（降压、他汀、戒烟）是基础，是否血运重建由血管外科/神经介入在有经验中心个体化决定。

2.10　生活方式（一句话带过）

  • 规律运动（见专题 04）、地中海式/DASH 饮食与限盐（见专题 05）、营养补充剂证据（见专题 06）；睡眠健康与体重管理属 LE8 要素 [3]。

3　风险评估工具

工具 来源人群 预测内容 性能/证据 平台适用性
China-PAR（Circulation 2016）[13] 中国多项前瞻队列 10 年 ASCVD（含卒中）风险 中国人群首选，已被中国指南采用 ★★★ 首选
China-PAR 卒中专用方程（Stroke 2019）[14] 中国 2 个队列推导（21 320 人），2 个独立队列外部验证（14 123 与 70 838 人） 10 年及终生卒中风险 C 统计量男女均 0.810，校准良好；对 ≥55 岁人群优于新版 Framingham 卒中风险谱 ★★★ 可做「卒中风险」专项
PREVENT 方程（AHA 2023/2024）[12] 美国 25 个数据集 328 万人推导，21 个数据集 333 万人外部验证 30–79 岁 10 年/30 年 CVD、ASCVD、心衰 性别特异、去种族、纳入 eGFR，可选 UACR/HbA1c/社会剥夺指数；被 2025 美国高血压指南 [6] 采用 ★★ 未在中国人群充分验证
Framingham 卒中风险谱（Stroke 1991）[15] 美国 Framingham 队列 10 年卒中概率 经典；在中国人群表现不及 China-PAR 卒中方程 [14] ★ 仅作参考
Stroke Riskometer（世界卒中组织 WSO 推广的 App）[16] 基于 Framingham 卒中风险扩展，加入生活方式等因素 5/10 年卒中风险 + 风险因素建议 预测效度验证见 [16]。RCT： 50 人可行性试验 LS7 无显著改善 [17]；马来西亚 76 名卒中照护者小型试点 RCT 3 个月 LS7 改善更多 [19]；2026 年澳新 III 期 RCT（862 人，≥2 项危险因素）6 个月 LS7 组间差 0.03（-0.19~0.25，P=0.788），阴性，仅身体活动有不显著增加 [18] ★ 可作宣教，不应宣称能降低卒中
CHA2DS2-VASc / CHA2DS2-VA 房颤患者 年卒中/血栓栓塞风险 见第 2.2 节 ★★★ 房颤用户必备
  • 结论：在中国用户中，风险分层首选 China-PAR（含卒中专用方程）；「风险计算器 App」本身改变行为的证据目前为阴性（Riskometer III 期 RCT），平台不能仅靠「算风险」，必须叠加血压/血脂/血糖的实际干预与随访闭环（CRHCP 模式）。

4　早期发现与筛查

4.1　权威机构对「筛查」的立场

筛查项目 USPSTF 其他 解读
无症状颈动脉狭窄 D 级：反对一般成人筛查（2014、2021 两次）[40] 2024 AHA 一级预防指南同样不推荐 [1] 患病率低、超声假阳性→不必要的手术与卒中/死亡风险
房颤（≥50 岁无症状者） I 声明：证据不足，无法判断利弊（2022）[44] ⚠ESC 2024 支持 ≥65 岁机会性筛查（摸脉或心电图），对 ≥75 岁或有其他危险因素者可考虑系统筛查 [21] 指南之间不一致：欧洲更积极、美国更保守
阿司匹林等 见 2.4 — —

4.2　房颤筛查 RCT：「多查出房颤」不等于「少得卒中」

试验 人群 筛查方式 房颤检出/抗凝 卒中等结局
LOOP（Lancet 2021，丹麦）[45] 6004 人，70–90 岁 + ≥1 项危险因素 植入式心电记录仪（ILR）连续监测，≥6 分钟即建议抗凝 检出 31.8% vs 12.2%（HR 3.17）；启动抗凝 29.7% vs 13.1% 卒中/体循环栓塞 4.5% vs 5.6%，HR 0.80（0.61–1.05），P=0.11，阴性；大出血 HR 1.26（0.95–1.69）
STROKESTOP（Lancet 2021，瑞典）[46] 28 768 名 75–76 岁居民，邀请筛查 vs 不邀请（参与率 51.3%） 14 天间歇手持心电图（每日数次） — 复合终点（缺血/出血性卒中、栓塞、住院出血、全因死亡）31.9% vs 33.0%，HR 0.96（0.92–1.00），P=0.045，净获益很小
GUARD-AF（JACC 2024，美国基层）[47] 11 905 名 ≥70 岁（因新冠提前终止，未达计划 52 000 例） 14 天单导联贴片心电 检出 5% vs 3.3%；抗凝 4.2% vs 2.8% 卒中住院 0.7% vs 0.6%，HR 1.10（0.69–1.75），阴性；把握度不足
GUARD-AF 筛查组负荷分析 [48] 5684 人 同上 检出 4.4%，其中阵发性 3.9%；中位房颤时间占比仅 0.46%、最长发作中位 38 分钟 多数筛查出的房颤为极低负荷，与可穿戴设备报警的处理直接相关
  • Meta：9 项 RCT（85 209 例，≥65 岁）任何筛查使房颤检出 RR 2.10、抗凝 RR 3.26，但卒中 RR 0.92（0.84–1.01）、全因死亡 RR 0.97 均不显著；只有系统性筛查提高检出，机会性筛查不提高 [49]。2025 年 12 项 RCT Meta：系统筛查仅在复合终点上 RR 0.96（0.93–0.99），各单项终点无差异，不增加大出血，但阳性结果可致焦虑 [50]。
  • 结合 ARTESiA（短阵亚临床房颤抗凝：卒中↓但大出血↑）[25]，目前证据只支持「高危老年人筛查可多发现房颤、多抗凝」，尚不能证明能降低卒中。房颤负荷越低，抗凝的绝对获益越小。

4.3　智能手表与可穿戴设备（光电容积脉搏波 PPG / 单导联心电）

研究 规模 关键数据 局限
Apple Heart Study（NEJM 2019）[51] 419 297 人，中位监测 117 天 0.52% 收到不规则脉搏提醒；寄回心电贴片者中 34% 证实房颤（≥65 岁 35%）；提醒与同步心电房颤吻合的 PPV 0.84 无对照、贴片在提醒后平均 13 天才佩戴、失访多；年轻用户为主
华为 Huawei Heart Study（JACC 2019，中国）[52] 187 912 人使用华为/荣耀手环或手表（平均 35 岁，86.7% 男性） 0.23% 收到「疑似房颤」；随访到的 262 人中 227 人（87.0%）确诊，PPG 阳性预测值 91.6%；95.1% 进入 mAFA 整合管理，约 80% 高危者抗凝 观察性；用户年轻、男性为主
Fitbit Heart Study（Circulation 2022）[53] 455 699 人 1% 出现不规则心律提示（≥65 岁 4%）；贴片监测时再次报警者 PPV 98.2% 同上
mAFA-II（JACC 2020，中国 40 城整群 RCT）[54] 3324 例房颤患者 基于手机 App 的 ABC 整合管理：缺血性卒中/栓塞 + 死亡 + 再住院 1.9% vs 6.0%，HR 0.39（0.22–0.67） 开放标签、随访短（约 9 个月）
  • 结论：可穿戴设备提醒的阳性预测值较高，适合作为「发现线索 → 转诊心电图确认」的工具，本身不是诊断；确诊房颤需 12 导联心电图或动态心电图由医生判读。目前尚无 RCT 证明可穿戴设备筛查能降低卒中；但「发现后进入整合管理」（mAFA-II）有 RCT 证据改善结局。

4.4　家庭血压监测（HBPM / SMBP）

  • AHA/AMA 2020 联合政策声明 [55]：家庭自测血压是经过验证的诊室外测量方法，用于诊断白大衣高血压、隐匿性高血压、确认难治性高血压、发现晨峰高血压；推荐经过验证的上臂式示波法电子血压计，按标准化流程测量；与「联合干预」配合时降压效果最大，且具成本效果。
  • IPD Meta（25 项 RCT）[56]：单纯自测 12 个月诊室收缩压仅降 1.0 mmHg（不显著），自测 + 强化支持（滴定用药、远程反馈、教育）降 6.1 mmHg；总体 -3.2 mmHg。→ 平台价值不在「记录血压」，而在基于家庭血压的用药滴定与反馈闭环（CRHCP 同样把家庭血压监测指导作为干预组件 [10]）。
  • ⚠常用测量规范（AHA/中国家庭血压监测指南共识，未逐条核实）：测前静坐 5 分钟、不吸烟/不喝咖啡 30 分钟、排空膀胱，背靠、脚平放、上臂与心脏同高；早晨（服药前、早餐前、排尿后）和晚上各测 2 次间隔 1 分钟；首诊或调药期连续 7 天；家庭血压 ≥135/85 mmHg 相当于诊室 140/90。

4.5　体检项目：哪些有证据，哪些不推荐

项目 对象 证据/推荐 备注
血压 所有成人，定期 强（高血压是最大可干预因素）[33] 家庭血压优于单次诊室血压
血脂（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯；可选非 HDL-C、ApoB） 成人定期，≥40 岁必查 强（风险评估与他汀决策所需）[1,26] 用于 China-PAR 计算
空腹血糖 / HbA1c 成人，尤其超重、高血压 强（糖尿病为卒中危险因素，LE8 要素）[3] —
BMI、腰围 所有人 LE8 要素 [3] —
摸脉 / 心电图 ≥65 岁机会性筛查房颤 欧洲支持，美国证据不足（见 4.1） 摸脉不规则→做心电图
同型半胱氨酸 中国高血压患者 中国有 CSPPT 叶酸获益证据 [38]；⚠国际指南不推荐常规检测 「H 型高血压」概念主要见于中国共识，⚠未核实
颈动脉超声 不推荐一般人群筛查 [40]；可用于多重危险因素的高危人群、或有颈动脉杂音/TIA 症状者的评估 中国高危人群筛查实践较普遍，但缺乏卒中结局 RCT 证据 发现斑块→强化他汀、降压，而非手术
头颅 MRI / CT「防中风体检」 不推荐无症状普通人群做 无证据显示可降低卒中；偶然发现多、引发焦虑与过度检查 [57,58] Rotterdam 研究 2000 名中老年人：无症状脑梗死 7.2%，动脉瘤 1.8%，良性肿瘤 1.6% [58]
头颅 MRA 筛查颅内动脉瘤 仅限 ≥2 名一级亲属有动脉瘤/SAH、多囊肾等特殊人群 ⚠专科共识，未在本专题核实 —

4.6　偶然发现「无症状脑梗死 / 白质高信号 / 微出血」怎么办

  • AHA/ASA 2017 科学声明 [57]：静息性脑血管病（无症状脑梗死、白质高信号 WMH、脑微出血）是脑影像最常见的偶然发现，与未来症状性卒中和痴呆独立相关；没有专门针对该人群的预防 RCT；处理原则是按一级预防全面评估与控制危险因素（血压、血脂、血糖、吸烟、房颤等）。
  • WMH 的预后意义：Meta 显示 WMH 与卒中 HR 3.3（2.6–4.4）、痴呆 HR 1.9、死亡 HR 2.0 相关 [59]。
  • ESO 2021 隐匿性脑小血管病指南 [60]（GRADE，证据多为低质量）：合并高血压者良好控制血压（更低目标可能减缓进展）；不推荐仅因隐匿性小血管病而服用阿司匹林等抗血小板药；降脂证据少；戒烟、规律运动、健康饮食、良好睡眠、避免肥胖与压力；无糖尿病者无血糖干预证据。
  • 平台要点：体检报告写着「腔隙灶 / 脑白质变性 / 缺血灶」的用户非常多，常被误读为「得过中风」而自行服用阿司匹林或「活血药」——应提供解释性宣教，并引导做危险因素评估，而不是自行抗血小板。

5　家人或自己能做的简单识别检查

核心原则（必须在平台宣教中反复强调）：没有任何家庭检查能够「确定」或「排除」卒中。 卒中的确诊与分型（缺血还是出血）只能靠医院的 CT/MRI 等影像检查及医生评估；家庭识别工具的唯一作用是快速识别可疑症状 → 立即拨打 120。即使症状几分钟内消失（可能是 TIA），也要按急症处理。

5.1　常用识别口诀与量表

工具 内容 准确性证据 适用者
辛辛那提院前卒中量表（CPSS）（1999）[61] 面瘫（示齿）、上肢漂移（闭眼平举 10 秒）、言语异常（复述句子），任 1 项异常为阳性 860 次量表、171 例：医生判断任一项异常识别卒中敏感度 66%、特异度 87%；前循环卒中敏感度 88%；院前人员与医生一致性好（ICC 0.92） 急救人员；家属可学
FAST（Face 面、Arm 臂、Speech 言语、Time 时间）[62] 由 CPSS 简化而来，用于公众和急救人员 英国急救人员使用 FAST 的卒中诊断正确率 79%；转诊至卒中单元者中 23–29% 最终不是卒中（模拟卒中：癫痫、感染/意识模糊、晕厥、肿瘤等） 公众宣教最广
BE-FAST（Balance 平衡、Eyes 眼睛 + FAST）[63] 增加突发平衡失调/行走不稳和突发视力障碍（视物模糊、复视、视野缺损） 736 例缺血性卒中回顾：14.1% 没有任何 FAST 症状，其中 42% 有步态失衡/下肢无力、40% 有视觉症状；加入后漏识别降至 4.4%（单中心回顾性） 更能覆盖后循环卒中
FAST vs BE-FAST Meta（9 项研究，6151 人）[64] — FAST 合并敏感度 0.77（0.64–0.86）、特异度 0.60（0.38–0.78）、AUC 0.76；BE-FAST 敏感度 0.68（0.23–0.93，置信区间很宽）、特异度 0.85、AUC 0.86 研究异质性大，证据质量低
中风 1-2-0（中国，Zhao J, Lancet Neurol 2017）[66] 1 看 1 张脸：口角歪斜/不对称；2 查 2 只胳膊：平举时一侧无力；0（聆）听语言：说话含糊不清 → 立即拨打 120 本身无诊断准确性研究（由 FAST 本土化，准确性理论上与 FAST 相近，⚠推论）；2016→2018 全国调查：接受度由 50.2% 升至 82.2%（FAST 19.1%→8.0%），知晓溶栓时间窗由 6.5% 升至 32.8%，愿送有溶栓能力医院由 12.6% 升至 52.5% [67]；中学生学习后 1 年掌握率 63.8%，并能教会家长（掌握率 79.9% vs 基线 24.8%）[68] 中国公众首选，与 120 急救号码天然绑定
  • Cochrane 系统综述（23 项研究）[65]：院前卒中量表准确性证据质量普遍不高、异质性大；ROSIER（急诊室）合并敏感度 0.88，LAPSS（院前）敏感度 0.83、特异度 0.93；CPSS 在现场敏感度较高但特异度较低；任何量表都会漏掉部分卒中（ROSIER 平均漏 12%）。
  • 宣传运动效果：爱尔兰 FAST 媒体宣传后，能说出 ≥2 个预警征兆者由 31% 升至 67%（OR 4.9），但「首选叫救护车」者仅 57%（宣传前 47%），知道溶栓者 <5% [72]——知道症状 ≠ 立刻呼救，宣教必须把「立刻打 120」作为唯一动作。
  • 给家属的实用建议：口诀只记一个（中国推荐「中风 1-2-0」，并补充 BE-FAST 的「突发走路不稳/看不清」两条）；任何一项阳性就打 120，不要等第二项出现，不要观察「看看会不会好」。
  • 局限：口诀对后循环卒中（眩晕、复视、共济失调）、单纯感觉障碍、孤立失语或意识改变敏感度低；低血糖、癫痫发作后麻痹（Todd 麻痹）、偏头痛先兆、晕厥等「卒中样表现」（mimics）也会阳性。

5.2　自测脉搏发现房颤

研究 方法 结果
系统综述（3 项研究，2385 例）[69] 医务人员摸脉 vs 心电图 摸脉敏感度 94%（84–97%）、特异度 72%（69–75%），阴性似然比 0.10 → 适合「排除」房颤；阳性需心电图确认
卒中后患者及家属（Neurology 2014，256 例）[71] 经标准化教材培训后摸桡动脉脉搏，与同步心电图比 医务人员敏感度 96.5%/特异度 94.0%；家属 76.5%/92.9%；患者自测（89.1% 能可靠完成）54.1%/96.2%
≥65 岁初级保健人群（PLoS Med 2020，1010 人）[70] 每日 3 次自摸脉搏 + 同步手持心电，2 周 每次测量敏感度仅 25%（特异度 98%）；按人计敏感度 56%、特异度 81% → 自摸脉搏漏诊多，不能替代心电筛查
  • 结论：教会患者/家属摸脉（不规则、快慢不一 → 就医做心电图）简单、零成本，家属测量比患者自测更准；但敏感度有限，不能据此排除房颤。卒中后患者可配合带心电功能的设备（见第 9 节）。

6　预警征兆

6.1　短暂性脑缺血发作（TIA）——最重要的「警报」

  • 定义（AHA/ASA 2009，组织学定义）[73]：由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂神经功能障碍，影像上无急性梗死。不再以「24 小时」为界；症状多在数分钟至 1 小时内缓解。建议 24 小时内完成神经影像（首选含 DWI 的 MRI）、颈部血管影像、尽快心电图；ABCD2 ≥3 且 72 小时内就诊者住院是合理的。
  • 典型症状：与卒中相同但短暂——一侧面部/肢体无力或麻木、言语含糊或理解困难、单眼一过性黑矇、双眼视野缺损、复视、眩晕伴行走不稳/共济失调。
  • TIA 后早期卒中风险很高、且集中在最初几天：
证据 数据
Meta（18 个队列，10 126 例，Lancet Neurol 2007）[77] 7 天卒中风险合并 5.2%；未紧急治疗的人群研究 11.0%，专科急诊治疗仅 0.9%
卒中前的 TIA（Neurology 2005，2416 例缺血性卒中）[79] 23% 有前驱 TIA；其中 17% 发生在卒中当天、9% 前一天、43% 在卒中前 7 天内
TIAregistry.org（NEJM 2016，21 国 61 中心 4789 例，78.4% 在 24 小时内由卒中专科评估）[74] 卒中累计风险：第 2 天 1.5%、7 天 2.1%、30 天 2.8%、90 天 3.7%、1 年 5.1%；多发梗死、大动脉粥样硬化、ABCD2 6–7 分各使风险翻倍以上
TIAregistry 5 年（NEJM 2018，3847 例）[75] 5 年卒中 9.5%，其中 43.2% 发生在第 2–5 年——长期二级预防同样重要
EXPRESS（Lancet 2007，牛津）[78] 门诊 TIA/小卒中从「数天后评估、20 天后开药」改为「<1 天评估、当天开药」，90 天卒中由 10.3% 降至 2.1%（调整 HR 0.20，0.08–0.49）
  • ABCD2 评分（Lancet 2007）[76]：年龄 ≥60（1）、血压 ≥140/90（1）、单侧无力（2）/单纯言语障碍（1）、持续 ≥60 分钟（2）/10–59 分钟（1）、糖尿病（1）；0–3 低危（2 天风险 1.0%）、4–5 中危（4.1%）、6–7 高危（8.1%）。
    • 局限：Meta（29 项研究，13 766 例）[80]：ABCD2 ≥4 预测 7 天卒中敏感度 86.7%，特异度仅 35.4%；ABCD2 <4 者中 20% 有 >50% 颈动脉狭窄或房颤；结论是 ABCD2 不能可靠区分高低危，所有疑似 TIA 都应尽快由专科评估。
  • 对患者/家属的含义：「症状好了」不等于没事——TIA 是急症，应立即拨打 120 或当天到有卒中中心的医院急诊，而不是等门诊。ABCD2 是医生工具，不应让患者用来自行判断要不要去医院。

6.2　霹雳样头痛（thunderclap headache）与蛛网膜下腔出血（SAH）前哨头痛

  • 霹雳样头痛：突发、1 分钟内达到高峰的剧烈头痛（「一生中最痛」），可伴呕吐、颈项强直、短暂意识丧失。
  • 荷兰全科医生前瞻研究（148 例突发剧烈头痛）[81]：25% 为 SAH，37% 为严重神经系统疾病；仅以头痛为唯一症状者中 12% 为 SAH。
  • 前哨头痛（sentinel headache，又称「警告性渗漏」）：系统综述报告动脉瘤性 SAH 患者中 10%–43% 回忆有前哨头痛，病例对照提示并非全为回忆偏倚 [82]；前哨头痛者 SAH 后再出血 OR 约 10 倍 [83]。
  • 急诊用 Ottawa SAH 规则（神经系统正常、清醒的急性头痛患者）：敏感度 100%（94.6–100%），特异度 13.6% [84]——这是医生用来「排除」的工具，家庭层面只要出现霹雳样头痛就应呼叫 120。

6.3　突发眩晕、失衡（后循环卒中易漏诊）

  • 急诊误诊 Meta（23 项研究，15 721 例）[85]：脑血管事件首次急诊漏诊约 9%；以头晕/眩晕起病者漏诊率 39.4%（运动症状者 4.4%，OR 14.22）；SAH 意识正常者漏诊 23.8%；TIA 误判率 59.7%。
  • HINTS 床旁检查（水平甩头试验正常、方向改变的凝视性眼震、眼偏斜，任一项）诊断急性前庭综合征中卒中敏感度 100%、特异度 96%，早于早期 DWI-MRI——但需经培训的医生操作 [86]，家庭无法替代。
  • 给家属的提示：突发眩晕伴以下任一项——说话不清、吞咽困难、复视、一侧肢体麻木无力、走路向一侧倒、不能独立站立/行走、剧烈头痛——按卒中呼叫 120；BE-FAST 中「B（平衡）」「E（眼睛）」正是为此加入 [63]。

6.4　短暂单眼黑矇（一过性单眼视力丧失）与视网膜动脉阻塞

  • 一过性单眼黑矇（amaurosis fugax）属于 TIA 的一种（视网膜缺血）[73]，常提示同侧颈动脉病变或心源性栓塞。
  • AHA 2021 科学声明 [87]：视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是一种急性缺血性卒中，导致严重视力丧失，并预示后续脑血管和心血管事件；属于医疗急症，应按卒中通道紧急分诊（而非等眼科门诊），并完成卒中病因检查和二级预防。

6.5　网传「中风前兆」的证据核查

网传说法 证据情况 平台建议表述
频繁打哈欠是中风前兆 仅有急性卒中期间出现「病理性哈欠」的小样本病例系列：7 例大脑中动脉卒中 [88]、10 例前循环卒中（≥3 次/15 分钟，平均持续 58 小时，与岛叶/尾状核病变相关）[89]；没有前瞻性研究证明发病前打哈欠能预测卒中 「打哈欠多数是疲劳、睡眠不足、药物等原因。单纯打哈欠不是可靠的中风预兆；如同时出现口角歪斜、肢体无力、言语不清，立即打 120」
手指/手臂偶尔发麻就是中风前兆 突发、单侧、持续的麻木无力可能是 TIA/卒中；但双侧、与体位相关、反复短暂的麻木多为颈椎病、腕管综合征、周围神经病（⚠一般临床知识） 强调**「突然」+「一侧」**两个特征
「一过性黑矇」「突然说不出话几分钟又好了」 属于 TIA，证据充分 [73,77,79] 这才是真正的高危预警，需立即就医
「中风前几天会头晕、乏力、嗜睡」 非特异症状，人群中极常见，缺乏前瞻性预测证据（⚠未检索到可靠研究） 不宜宣传为「前兆」，以免制造焦虑或延误真正的症状识别
「突然流鼻血是中风前兆」 未检索到支持证据（⚠）；鼻出血可与高血压控制差相关 提示检查血压即可

7　发病后自救与家属处置

7.1　为什么第一时间打 120（而不是自己开车、打车或先找熟人医生）

  • 美国 GWTG-Stroke 20.4 万例 [90]：救护车（EMS）转运与更早到院（发病至到院 ≤3 小时 OR 2.00）、更快影像（门-影像 ≤25 分钟 OR 1.89）、更快溶栓（门-针 ≤60 分钟 OR 1.44）独立相关；但仍有 1/3 以上患者不叫救护车。
  • 中国院前延误严重：
    • 三城市社区首发卒中 [91]：院前延误中位 4.0 小时（IQR 1.5–14.0），仅 24.8% 在 2 小时内到院，仅 16.9% 意识到是卒中、18.8% 使用急救服务，1/3 未被急救医生识别。
    • 湖北 13 城 66 家医院 1835 例 [92]：69.3% 发病 ≥3 小时到院、55.3% ≥6 小时；拨打 120、认识卒中患者、把症状当作严重情况与延误减少相关；在家发病、由患者本人先发现症状与延误增加相关。
    • 2022 年全国 21 家医院 12 484 例前瞻登记 [93]：只有 22.5% 的患者/家属知道「卒中急救地图」，仅 7.3% 经卒中急救地图转运；经急救地图转运（OR 0.31）、距离 <20 km 有利于 3 小时内到院；途中转院（OR 3.31）、醒后卒中（OR 2.00）、以头晕起病（OR 1.28）使延误增加。
  • 平台启示：宣教核心是一个动作——立即拨打 120，说明「怀疑中风」，要求送往有溶栓/取栓能力的卒中中心（可结合当地「卒中急救地图」医院名单）；避免先去社区诊所或小医院再转院（转院延误 OR 3.31）。

7.2　家属处置清单（院前，等待救护车时）

要做 理由/证据
立即拨打 120，说清地址、「疑似中风」、发病时间 见 7.1 [90–91–92–93]
记录「最后看起来正常的时间」（last known well, LKW），而不是「发现异常的时间」；睡醒发现者 LKW = 入睡前最后正常时间 溶栓/取栓的时间窗以 LKW 计算；醒后卒中延误风险高 [93]，但部分可通过影像筛选仍可治疗（见第 8 节）
让患者安静平卧或半卧，松开衣领；意识不清、呕吐者取侧卧位（复原体位），头偏向一侧，清除口中呕吐物 防误吸、保持气道通畅（⚠ILCOR 2020 急救共识对复原体位为范围综述，非高质量证据 [97]）；入院后平卧 vs 抬高床头 30° 对 90 天预后无差异，肺炎率亦无差异（HeadPoST，11 093 例）[96]
有条件时测指尖血糖：低于 3.9 mmol/L（⚠阈值据一般急救规范）且神志清楚、能安全吞咽者，可给葡萄糖片/含糖饮料 低血糖是重要的卒中模拟病；急诊疑似卒中中 35.2% 最终为「模拟卒中」（癫痫最常见 23.2%、感染 14.7%）[95]；ILCOR 2020 急救共识专门评估了低血糖的葡萄糖给药方式 [97]（⚠「清醒、能吞咽者口服葡萄糖」的具体推荐措辞据作者对原文了解）
有条件时测血压、脉搏并记录（不要自行用药降压） 为急救人员提供信息；急性期降压需在明确卒中类型后由医生决定 [20]
准备好：用药清单（尤其抗凝药：华法林/利伐沙班/达比加群/阿哌沙班/艾多沙班等，以及最后一次服药时间）、既往病史、过敏史、近期手术/出血史、身份证医保卡；能联系上的家属一同前往 抗凝药种类与末次服药时间直接决定能否溶栓；家属在场可签署知情同意
禁食禁水禁口服药 卒中后吞咽障碍常见，未经吞咽筛查进食饮水易致误吸和肺炎；正式吞咽筛查流程使院内肺炎由 5.4% 降至 2.4% [94]
不要做 理由
不要自行开车送医或让患者自己开车 失去院前预通知与急救人员评估；患者本人驾驶危险
不要自行服用阿司匹林（或其他抗血小板药/「活血药」） 家庭无法区分缺血性与出血性卒中（中国新发卒中中脑出血约 24% [35]），出血时服用可能加重出血；阿司匹林应在影像排除出血后由医生给予 [20]；此外误吸风险
不要喂任何药物，包括安宫牛黄丸、速效救心丸、降压药 见 7.3；吞咽障碍 → 误吸
不要「等等看会不会好」「先睡一觉」 TIA 后 2 天内卒中风险最高 [74,77]；每延迟一分钟，可挽救的脑组织减少（见第 8 节）
不要掐人中、扎手指/耳垂放血、拍打、强行摇晃或搬动 见 7.3

7.3　常见误区与谣言

误区 证据核查 建议表述
「家里常备安宫牛黄丸，中风了先吃一粒」 ① 现有 RCT 均为院内、影像确诊后使用：Meta（18 项中国 RCT，1601 例，方法学质量差）显示作为辅助治疗可改善「总有效率」与神经功能缺损评分 [98]；ANGONG 多中心双盲安慰剂对照预试验（117 例中重度缺血性卒中，发病 36 小时内）主要终点（梗死/水肿体积）阴性，严重不良事件与血汞、血砷变化与安慰剂相近 [99]；单中心 125 例取栓联合用药预试验 90 天功能结局改善（OR 1.99，P=0.045，样本小）[100]。② 没有任何研究评估「院前、家庭、未经影像确诊」自行服用的获益与风险。③ 每丸含约 10% 朱砂（HgS）和 10% 雄黄（As4S4）[101]。④ 自行喂药可误吸，且会延误呼救。⑤ ⚠中国相关专家共识对院前使用的具体表述本环境无法核实（中文期刊未被 Crossref/OpenAlex 收录）。 「安宫牛黄丸不是中风急救药。怀疑中风时不要给患者吃任何东西，第一件事是打 120。是否使用中成药，应在医院明确诊断后由医生决定。」
掐人中 未检索到针对卒中的任何临床研究（⚠）；对卒中无治疗作用，可能延误呼救 无效，不要做
扎手指/耳垂放血（「十宣放血」） 未检索到支持卒中院前放血的临床证据（⚠）；有感染风险，且延误呼救 无效，不要做
「中风了要赶紧让他喝水/吃东西保持体力」 吞咽障碍常见，误吸致肺炎 [94] 禁食禁水
「先吃片阿司匹林/降压药」 无法区分出血与缺血 [35]；急性期降压目标依卒中类型而定 [20] 不要自行用药
「症状过去了就没事」 TIA 后早期高风险 [74,77,79] TIA 也要立即就医
「年轻人不会中风」 GBD 2021 显示 <70 岁人群卒中负担上升 [34] 任何年龄出现症状都要打 120

8　为什么要快——再灌注治疗与时间窗

8.1　「时间就是大脑」

  • 典型大血管前循环缺血性卒中每分钟丢失约 190 万个神经元、140 亿个突触；每小时未治疗相当于脑老化 3.6 年（Saver 2006，基于文献的估算模型）[102]。

8.2　静脉溶栓（IVT）

证据 关键结果
阿替普酶 IPD Meta（9 项 RCT，6756 例，Lancet 2014）[103] 良好结局（mRS 0–1）：≤3 小时 32.9% vs 23.1%（OR 1.75）；3–4.5 小时 35.3% vs 30.1%（OR 1.26）；>4.5 小时 OR 1.15（不显著）；越早获益越大，与年龄、卒中严重度无关；症状性颅内出血 6.8% vs 1.3%（OR 5.55）
TRACE-2（Lancet 2023，中国 53 中心，1430 例，4.5 小时内、不适合取栓）[104] 替奈普酶 0.25 mg/kg vs 阿替普酶 0.9 mg/kg：90 天 mRS 0–1 62% vs 58%（RR 1.07，0.98–1.16），达到非劣效；症状性颅内出血均 2%；90 天死亡 7% vs 5%（RR 1.31，不显著）。替奈普酶单次推注，更便于转运途中/基层使用
WAKE-UP（NEJM 2018，503 例醒后/发病时间不明）[107] MRI「DWI-FLAIR 不匹配」筛选后阿替普酶 vs 安慰剂：mRS 0–1 53.3% vs 41.8%（OR 1.61）→ 醒后卒中并非一律失去溶栓机会
TRACE-III（NEJM 2024，中国，516 例）[105] 大血管闭塞、灌注影像有可挽救组织、无条件取栓，发病（LKW）4.5–24 小时：替奈普酶 vs 标准治疗 mRS 0–1 33.0% vs 24.2%（RR 1.37，1.04–1.81）；死亡相近（13.3% vs 13.1%）；症状性颅内出血 3.0% vs 0.8%
TIMELESS（NEJM 2024，458 例）[106] 同样 4.5–24 小时、灌注筛选，但 77.3% 随后接受了取栓：替奈普酶 vs 安慰剂 mRS 分布 cOR 1.13（0.82–1.57），阴性 → 已能取栓者，延长时间窗溶栓的额外获益不明确
  • 2026 AHA/ASA 急性缺血性卒中指南 [20] 已纳入溶栓药物选择（替奈普酶）与适应证/禁忌证的更新；⚠具体推荐级别未在本专题核实。

8.3　血管内取栓（EVT）

证据 关键结果
HERMES IPD Meta（5 项 RCT，1287 例，≤12 小时，前循环大血管闭塞，Lancet 2016）[110] 90 天残疾减少 cOR 2.49（1.76–3.53）；NNT 2.6（每治疗 2.6 人就有 1 人残疾至少减少一级）
取栓时间与预后（JAMA 2016，同 5 项 RCT）[111] 获益随穿刺时间推迟下降：3 小时 cOR 2.79（绝对差 39.2%）→ 6 小时 1.98（30.2%）→ 8 小时 1.57（不显著）；成功再通者每延迟 1 小时，功能独立的比例下降 5.2%
DAWN（NEJM 2018，206 例）[108] LKW 6–24 小时、临床-影像不匹配：功能独立 49% vs 13%
DEFUSE 3（NEJM 2018，182 例）[109] LKW 6–16 小时、灌注影像筛选：mRS 分布 OR 2.77；功能独立 45% vs 17%；死亡 14% vs 26%
SELECT2（NEJM 2023，352 例，国际）[112] 大核心梗死（ASPECTS 3–5 或核心 ≥50 mL），24 小时内：广义 OR 1.51（1.20–1.89）；功能独立 20% vs 7%（RR 2.97）；死亡相近
ANGEL-ASPECT（NEJM 2023，中国，456 例）[113] ASPECTS 3–5 或核心 70–100 mL，24 小时内：广义 OR 1.37（1.11–1.69）；症状性颅内出血 6.1% vs 2.7%，任何颅内出血 49.1% vs 17.3%
  • 要点：扩展时间窗与大核心取栓都依赖影像筛选（CT 灌注/MRI），因此越早到达有影像与取栓能力的卒中中心越好；「已经超过 4.5/6 小时」不等于「没有治疗机会」——任何时候发现疑似卒中都要立即呼叫 120。

8.4　移动卒中单元（MSU，带 CT 的救护车）

研究 设计 结果
BEST-MSU（NEJM 2021，美国多中心，1515 例）[114] 前瞻、按周交替 MSU vs 普通急救（观察性对照试验） 发病至溶栓中位 72 vs 108 分钟；溶栓适应者中接受溶栓 97.1% vs 79.5%；效用加权 mRS ≥0.91 调整 OR 2.43（1.75–3.36）；90 天 mRS 0–1 55.0% vs 44.4%；死亡 8.9% vs 11.9%
B_PROUD（JAMA 2021，柏林，1543 例）[115] 前瞻、非随机对照：同时派出 MSU + 普通救护车 vs 仅普通救护车 3 个月 mRS 中位 1 vs 2，mRS 更差的 common OR 0.71（0.58–0.86）
中国首批 MSU 经验（Cerebrovasc Dis 2021）[116] 14 例 MSU 溶栓 vs 24 例普通转运 呼叫至溶栓中位 59.5 vs 89 分钟；样本小，结局差异不显著
  • 局限：两项主要研究均非个体随机；MSU 成本高，覆盖有限。对家庭用户的启示仍是同一件事：发病后越快呼叫 120，越可能赶上溶栓/取栓。

9　家庭常备药械

9.1　推荐常备的器械

器械 用途 证据与选购要点 不足/注意
经过验证的上臂式电子血压计 高血压诊断与降压随访；家庭血压驱动的用药滴定是平台闭环核心 AHA/AMA 推荐经验证的上臂式示波法设备 [55]；自测 + 强化支持可降 SBP 6.1 mmHg [56]。市场上大部分设备未经验证：澳大利亚在售 972 款中上臂式仅 18.3% 经验证、腕式 8.0%、腕带式可穿戴 0%，电商平台在售者仅 5.5% 经验证 [117]；10 国在线热销设备同样以未验证者为主 [118] 选购前查验证清单（如 STRIDE BP 网站 [117]）；选合适袖带尺寸；无袖带（cuffless）血压手表/手环目前不推荐用于高血压诊断与管理（ESH 2022 声明）[119]
血糖仪 糖尿病患者日常监测；疑似卒中时排查低血糖 低血糖是重要卒中模拟病 [95]；ILCOR 2020 评估了低血糖急救的葡萄糖给药方式 [97]（⚠推荐细节未逐字核实） ⚠选购符合 ISO 15197 精度标准的产品（标准内容未在本专题核实）
葡萄糖片 / 含糖饮料 使用胰岛素/磺脲类药物者的低血糖自救 ILCOR 2020 [97]（⚠） 只用于神志清楚、能安全吞咽的人；疑似卒中、意识不清者不可喂食
指夹式血氧仪 慢性心肺病、睡眠呼吸暂停筛查线索、居家康复期监测 对卒中本身不是诊断工具；SO2S（8003 例急性卒中，非低氧者）常规低流量吸氧对 90 天死亡与残疾无改善（OR 0.97，0.89–1.05）[122] 深色皮肤者脉氧可高估真实血氧，隐匿性低氧血症更常见 [120]（⚠「约 3 倍」的具体数值来自原文正文，摘要未载）；家庭不需要为「防中风」常备制氧机
带心电（ECG）功能的智能手表 / 便携单导联心电记录仪 房颤线索发现、卒中后房颤随访、心悸时记录 智能设备检测房颤 Meta：手表敏感度 93%、特异度 94%，PPG 与单导联 ECG 准确性相近 [121]；Apple/华为/Fitbit 大样本研究 PPV 0.84–0.98 [51–52–53]；mAFA-II 整合管理改善房颤结局 [54] 筛查房颤降低卒中尚无 RCT 证据（第 4.2 节）；短阵低负荷房颤是否抗凝需医生评估 [25,48]；报警须经 12 导联/动态心电图确认，避免过度焦虑
急救信息卡（纸质 + 手机紧急信息/医疗 ID） 诊断、长期用药（抗凝药名称与剂量、最后一次服药时间）、过敏史、近期手术/出血、既往卒中/房颤、紧急联系人、常去卒中中心 抗凝状态直接影响溶栓决策 [20]（⚠无直接 RCT，属临床常规） 放在钱包、冰箱门、手机锁屏紧急信息中，定期更新

9.2　药物：只常备医生已开具的长期用药

  • 家中应备足的是本人长期服用的处方药（降压药、他汀、降糖药、抗凝或抗血小板药等），按时服用、不擅自停药——这些才是真正「防中风」的药。
  • 不建议常备所谓「中风急救药」（安宫牛黄丸、速效救心丸、阿司匹林「备用」、各类活血化瘀中成药）。理由：
    1. 卒中的类型（缺血 vs 出血）只有影像能区分 [35]，任何「先吃一点」都可能在脑出血时有害；
    2. 卒中患者常有吞咽障碍，喂药喂水可致误吸和肺炎 [94]；
    3. 现有安宫牛黄丸证据均来自院内影像确诊后的小规模试验，高质量多中心安慰剂对照预试验主要终点阴性 [99]，没有家庭院前使用的证据；且含朱砂、雄黄 [101]；
    4. 「有药可吃」会给家属错觉、延误拨打 120，而延误本身是最确定的伤害（每分钟 190 万神经元 [102]；溶栓/取栓获益随时间下降 [103,111]）。
  • 阿司匹林：一级预防人群不建议自行长期服用（第 2.4 节 [28–29–30–31]）；已在服用者遵医嘱；卒中发作时不要额外加服。

10　二级预防要点（卒中/TIA 后人群——平台主要用户）

10.1　指南框架

  • AHA/ASA 2021《卒中/TIA 后预防卒中指南》（Kleindorfer, Stroke 2021）[123]：按病因（大动脉、心源性、小血管、隐源性等）分层的二级预防；⚠要点（据作者对原文了解）：多数患者血压目标 <130/80 mmHg；动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 他汀 + LDL-C 目标 <70 mg/dL（1.8 mmol/L）；轻型卒中/高危 TIA 早期 21–90 天双抗；房颤者口服抗凝（优先 DOAC）。
  • ESO 2022 长期二级预防药物指南（GRADE）[124]：降压目标 <130/80 mmHg（高危害亚组除外）；他汀并以 LDL-C <1.8 mmol/L 为目标；90 天后避免阿司匹林 + 氯吡格雷长期双抗；不对不明来源栓塞性卒中（ESUS）使用 DOAC；摘要指出 1 年内复发 9%–15%。
  • 中国：中国卒中学会《中国脑血管病临床管理指南（第 2 版）》缺血性脑血管病章节 2023 更新 [5]；《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》⚠未核实（见 1.3）。

10.2　抗血小板：「早、短、准」的双抗

试验 人群 方案 结果
CHANCE（NEJM 2013，中国 114 中心，5170 例）[125] 轻型卒中/高危 TIA，24 小时内 氯吡格雷 + 阿司匹林 21 天 → 氯吡格雷单药至 90 天 vs 阿司匹林 90 天卒中 8.2% vs 11.7%，HR 0.68（0.57–0.81）；中重度出血均 0.3%
POINT（NEJM 2018，国际，4881 例）[126] 同上，12 小时内 氯吡格雷（负荷 600 mg）+ 阿司匹林 90 天 vs 阿司匹林 主要缺血事件 5.0% vs 6.5%，HR 0.75（0.59–0.95），多数事件发生在第 1 周；大出血 0.9% vs 0.4% → 获益主要在前 21 天，长疗程增加出血
CHANCE-2（NEJM 2021，中国 202 中心，6412 例）[127] CYP2C19 功能缺失等位基因携带者，24 小时内 替格瑞洛 + 阿司匹林 vs 氯吡格雷 + 阿司匹林（阿司匹林 21 天） 90 天卒中 6.0% vs 7.6%，HR 0.77（0.64–0.94）；中重度出血均 0.3%，任何出血 5.3% vs 2.5%
INSPIRES（NEJM 2023，中国 222 医院，6100 例）[128] 动脉粥样硬化性轻型卒中/高危 TIA，72 小时内（87.2% 在 24–72 小时入组） 氯吡格雷 + 阿司匹林 21 天 vs 阿司匹林 90 天新发卒中 7.3% vs 9.2%，HR 0.79（0.66–0.94）；中重度出血 0.9% vs 0.4%
  • 平台要点：双抗通常只用 21 天（CHANCE/INSPIRES 方案）至最长 90 天，之后改单抗——随访中要核对用户是否按时从双抗改为单抗，避免长期双抗增加出血 [124,126]；也要防止过早自行停药。

10.3　房颤相关卒中：抗凝及早期启动时机

  • 抗凝优先 DOAC（见 2.2 [23,24]）；阿司匹林不能替代抗凝。
  • ELAN（NEJM 2023，15 国 2013 例）[129]：早期启动（轻/中度卒中 48 小时内，重度第 6–7 天）vs 延后（轻 3–4 天、中 6–7 天、重 12–14 天）：30 天复合终点 2.9% vs 4.1%（风险差 -1.18%，-2.84~0.47）；复发缺血性卒中 1.4% vs 2.5%；症状性颅内出血均 0.2%。
  • OPTIMAS（Lancet 2024，英国 100 家医院，3621 例）[130]：早期（≤4 天）vs 延迟（7–14 天）DOAC：90 天主要终点均 3.3%（非劣效成立，优效不成立）；症状性颅内出血 0.6% vs 0.7%。
  • 结论：卒中后 DOAC 早期启动是安全的，具体时机由医生根据梗死大小与出血风险决定；平台应提醒房颤用户出院后按时开始/持续抗凝，不要因为「怕出血」自行停药。

10.4　降脂：他汀与 LDL-C 目标

  • SPARCL（NEJM 2006，4731 例，无冠心病，卒中/TIA 后 1–6 个月）[132]：阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂，致死/非致死卒中 11.2% vs 13.1%（HR 0.84，0.71–0.99），5 年绝对风险降低 2.2%；出血性卒中 55 vs 33 例（数量增加）。
  • TST（Treat Stroke to Target，NEJM 2020，法国、韩国 2860 例，伴脑血管或冠脉粥样硬化）[131]：LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L） vs 90–110 mg/dL，实际达到 65 vs 96 mg/dL；主要心血管事件 8.5% vs 10.9%（调整 HR 0.78，0.61–0.98）；颅内出血与新发糖尿病无差异。

10.5　降压

  • PROGRESS（Lancet 2001，6105 例卒中/TIA 后）[133]：培哚普利 ± 吲达帕胺降压 9/4 mmHg，卒中 10% vs 14%（相对风险降低 28%），高血压与非高血压者均获益。
  • ESPRIT（2024，含 3022 例既往卒中）[9]：SBP <120 vs <140，各亚组（包括卒中史）获益一致。
  • 目标：多数卒中后患者 <130/80 mmHg [123,124]；需个体化（大动脉严重狭窄、直立性低血压、高龄体弱者）。

10.6　复发风险与复发警示

  • 系统综述（13 项研究，9115 名首发卒中幸存者）[134]：累计复发 30 天 3.1%、1 年 11.1%、5 年 26.4%、10 年 39.2%；随着二级预防进步，5 年复发率从 32% 降至 16.2%。
  • 中国天津农村低收入人群（1992–2016）[135]：年龄标化复发率 1 年 5.7%、5 年 22.5%；年龄 ≥65、饮酒、低教育程度、糖尿病为独立危险因素。
  • TIA/轻型卒中后：5 年卒中 9.5%，近半数（43.2%）发生在第 2–5 年 [75]——二级预防需长期坚持。
  • 复发警示（教给每位卒中幸存者及家属）：任何新出现或原有症状突然加重的面瘫、肢体无力麻木、言语不清、视物异常、眩晕失衡、剧烈头痛，都按新发卒中处理——立即拨打 120，并告知急救人员既往卒中史与正在服用的抗栓药。

11　争议、证据缺口与指南不一致处

议题 不一致/不确定之处 本专题倾向
房颤筛查 USPSTF「证据不足（I）」[44] vs ESC 2024 支持机会性/系统性筛查（⚠）[21]；RCT 卒中终点多为阴性或微弱获益 [45–47,49,50] 高危老年人可机会性筛查（摸脉/心电/可穿戴提示后转诊），不宣传「戴手表能防中风」
器械检出的短阵房颤抗凝 ARTESiA 卒中↓但大出血↑ [25]；GUARD-AF 多数为极低负荷 [48] 由医生个体化决定，平台只负责提示就医
强化降压目标 SPRINT/STEP/ESPRIT 支持更低目标 [7–8–9]，但晕厥、低血压增加 一般 <130/80；体弱、高龄、直立性低血压者个体化
无症状颈动脉狭窄血运重建 CREST-2 支架有获益、内膜剥脱不显著 [39]；设计偏倚争议 [42]；认知无改善 [41] 强化药物治疗为基础，血运重建在经验中心个体化
叶酸/同型半胱氨酸 CSPPT 阳性 [38]，但外推到叶酸充足人群证据不足；国际指南不推荐常规检测（⚠） 中国高血压人群可作为考虑项，见专题 06
风险工具 PREVENT 已进入美国 2025 高血压与 2026 血脂指南 [6,136,137]，但未在中国人群充分验证 中国用 China-PAR
BE-FAST vs FAST BE-FAST 漏诊更少（回顾性单中心）[63]，Meta 中敏感度 CI 很宽 [64] 中国用「中风 1-2-0」，补充「突发走路不稳 / 看不清」
安宫牛黄丸 院内辅助治疗的 Meta 质量低 [98]；双盲预试验主要终点阴性 [99]；无院前证据；中国专家共识表述 ⚠未核实 不推荐家庭常备作为「中风急救药」
中国指南原文 中华医学会系列指南无法在本环境核实（⚠） 建议落地前由医生对照原文

12　对慢病管理平台的启示

  1. 一级预防仪表盘（LE8 + China-PAR）：用户录入血压、血脂、血糖/HbA1c、BMI、吸烟、身体活动、饮食、睡眠，自动计算 LE8 分 [3] 与 China-PAR 10 年/终生卒中风险 [13,14]，每 3–6 个月复评；展示「可改变的风险」而非只给一个数字（Riskometer RCT 阴性提示单纯评分无效 [18]）。
  2. 家庭血压闭环（仿 CRHCP / IPD Meta）：经验证上臂式血压计（内置 STRIDE BP 等验证清单提示 [117,118]）→ 标准化测量提醒（早晚各 2 次、首诊/调药期连续 7 天）→ 自动计算 7 天均值 → 超标推送给签约医生按阶梯方案调药 [10,11,56]；随访指标：家庭血压达标率（<130/80）、低血压/晕厥事件。
  3. 房颤线索管理：智能手表/单导联心电提示「不规则心律」→ 平台引导 48–72 小时内做 12 导联/动态心电 → 确诊后计算 CHA2DS2-VA/VASc 并提醒抗凝评估 [21,22,54]；教会家属摸脉（家属敏感度 76.5%）[71]。明确告知「手表提示≠诊断」。
  4. 用药核查与谣言纠偏：自动识别「无指征长期自服阿司匹林」「房颤只吃阿司匹林」「双抗超过 90 天」「自行停用抗凝/他汀」等情形并提醒复诊 [28–31,124,126]；对体检报告「腔隙灶/白质变性」提供解释性宣教，避免自行抗血小板 [57,60]。
  5. 「中风 1-2-0 + BE-FAST」一键急救模块：首页常驻「疑似中风」按钮 → 口诀自查动画 → 一键拨打 120 → 自动记录「最后正常时间」→ 弹出用户急救信息卡（诊断、抗凝药及末次服药时间、过敏、紧急联系人、就近卒中中心/卒中急救地图医院）[66,67,93]。
  6. TIA 警示：任何「几分钟就好了」的单侧无力、言语障碍、单眼黑矇、眩晕失衡，平台给出「立即就医」的强提示，不提供 ABCD2 自评 [73,77,80]。
  7. 家属/照护者教育与考核：定期推送「家属应做/不应做」清单（打 120、侧卧、测血糖、禁食禁水禁药、不吃安宫牛黄丸、不掐人中放血），配合小测验与 1 年复训（中风 1-2-0 掌握率 1 年后降至 63.8%，需要重复教育 [68]）。
  8. 二级预防随访指标（卒中后用户）：血压 <130/80、LDL-C <1.8 mmol/L、抗栓药依从性（双抗→单抗的切换时间点）、房颤者抗凝持续率、戒烟、饮酒量（CKB 证据：越少越好 [36]）、低钠盐使用（排除高钾风险人群后 [37]）；复发预警症状宣教每季度一次 [75,134]。
  9. 家庭药械清单与选购指引：推荐清单（验证血压计、血糖仪、葡萄糖片〔仅降糖药使用者〕、血氧仪〔注意局限〕、心电手表〔可选〕、急救信息卡），以及「不建议常备」清单（所谓中风急救药、无袖带血压手环）[117–118–119–120–121–122]。
  10. 高危人群优先级：高血压未控制、房颤、TIA/卒中史、糖尿病合并多危险因素、≥65 岁者，作为平台随访强度最高的分层；人群一级预防以血压管理为第一抓手 [11,33]。

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