05 运动处方：脑卒中一级预防与卒中后体能训练

专题范围：预防卒中的体力活动与运动锻炼；卒中后有氧、抗阻、平衡训练与日常体力活动量；运动安全与分人群 FITT 处方；依从性与可穿戴随访指标。 不含：上下肢功能训练技术（CIMT、机器人等，见 07a 专题）；居家具体动作图解（见 08 专题）。 检索：Europe PMC（覆盖 PubMed）+ OpenAlex/Crossref，检索与核实日期 2026-10-04。凡凭记忆、未能用工具核实的内容均标「⚠未核实」。

0. 核心结论速览

1. 一级预防：体力活动与卒中风险

1.1 剂量-反应关系

• Lee 2003 Meta（Stroke）：23 项研究（18 项队列、5 项病例对照）。队列研究中高活动量者卒中发病或死亡风险较低活动量者低 25%（RR 0.75，95%CI 0.690.82）；合并全部研究 RR 0.73（0.670.79）；中等活动量 vs 不活动 RR 0.80。缺血性和出血性卒中均有保护关联 [1]。
• Kyu 2016 BMJ（GBD 2013 剂量-反应 Meta）：26 篇缺血性卒中文献。所有结局均随总活动量增加而风险下降，但主要获益集中在较低活动量区间（至 3000~4000 MET·分钟/周），更高活动量边际收益很小 [3]。提示：指南推荐量（600 MET·分钟/周，约相当于每周 150 分钟中等强度）只是"起点"，达到其数倍时获益更大，但"从 0 到 1"最划算。
• De Santis 2024 JNNP：15 篇文献、16 个队列、752 050 人，平均随访约 10 年。与无休闲活动相比，"低于目标量"即可使卒中风险下降（RR 0.82，0.750.88），"理想量" RR 0.71（0.580.86）；获益与年龄、性别无关。结论：即使低于现行推荐量的活动也有卒中预防作用 [2]。
• Li 2026 Int J Stroke：14 个队列、2 639 086 人。总体力活动与卒中风险呈非线性负相关：每增加 10 MET·小时/周风险下降约 1%，至约 130 MET·小时/周达平台（最大降幅约 13%）；中高强度活动（MVPA）呈 L 形，约 19 MET·小时/周达最佳。男性和出血性卒中证据仍有限 [24]。
• Garcia 2023 BJSM（94 个队列，>3000 万人）：8.75 边际 MET·小时/周（相当于每周 150 分钟中高强度）时心血管病死亡 RR 0.71（0.660.77）；在 08.75 之间风险下降最陡，超过 17.5 后额外获益小且不确定。若所有活动不足者达到 8.75，可避免 15.7% 的早死 [25]。

解读与局限：以上均为观察性研究，存在反向因果（亚临床疾病者活动少）和残余混杂；但不同人群、不同测量方法结论一致，指南均将其作为推荐依据。

1.2 WHO 2020 体力活动与久坐行为指南 [4]

• 2020 版取消了旧版"每次至少持续 10 分钟才算数"的要求；明确不论多短的活动都计入总量 [4]。
• 久坐行为：证据不足以给出具体时长阈值，但建议全人群减少久坐 [4]。

1.3 每日步数

• Paluch 2022 Lancet Public Health（15 个队列，47 471 人，器械测量）：与最低四分位（中位 3553 步/日）相比，第 2/3/4 四分位（中位 5801/7842/10 901 步）全因死亡 HR 分别为 0.60、0.55、0.47。≥60 岁者获益至 60008000 步/日趋于平台；<60 岁者至 800010 000 步/日。调整总步数后步频（快走）的独立作用不一致 [6]。
• Paluch 2023 Circulation（8 项研究，20 152 人，1523 例心血管事件，含卒中）：≥60 岁人群步数越多心血管病风险越低（Q2/Q3/Q4 vs Q1：HR 0.80、0.62、0.51）；<60 岁人群未见显著关联（可能与事件少有关）[7]。
• Ding 2025 Lancet Public Health（57 项研究、35 个队列）：全因死亡、心血管病发病、痴呆、跌倒的拐点约在 5000~7000 步/日。7000 步 vs 2000 步：全因死亡 HR 0.53，心血管病发病 HR 0.75，心血管病死亡 HR 0.53，痴呆 HR 0.62 [5]。
• 平台提示：对中老年高危人群，"每日 ≥7000 步"是有证据支撑且易执行的目标；10 000 步并非必需阈值。

1.4 久坐时间

• Hooker 2022 JAMA Netw Open（REGARDS，7607 人，加速度计）：最高 vs 最低三分位，MVPA HR 0.57（0.380.84）；久坐时间越长风险越高（每增加 1 小时/日 HR 1.14，1.021.28）；平均每次久坐时长最长三分位 HR 1.53（1.102.12）；每增加 1 小时/日低强度活动（LIPA）HR 0.86。**19 分钟的短时 MVPA 也有关联**，支持"多动少坐、用碎片化活动打断久坐" [26]。
• Wang 2022 剂量-反应 Meta（7 项队列，677 614 人）：久坐与卒中 HR 1.16（1.09~1.24）；非线性，久坐 >11 小时/日时风险显著升高（HR 1.21）[27]。
• 卒中幸存者：NHANES 2007—2018 队列中，70.3% 的卒中幸存者活动不足，42.3% 每日坐 ≥8 小时；活动充足者全因死亡 HR 0.26，每日坐 ≥8 小时者（vs <6 小时）全因死亡 HR 1.50 [28]。

1.5 运动降压（卒中最重要的可干预危险因素）

• Edwards 2023 BJSM 网络 Meta（270 项 RCT，15 827 人）：与对照相比，静息收缩压/舒张压下降：有氧 -4.49/-2.53 mmHg；动态抗阻 -4.55/-3.04；有氧+抗阻组合 -6.04/-2.54；HIIT -4.08/-2.50；等长训练 -8.24/-4.00。SUCRA 排序：等长（98.3%）> 组合 > 动态抗阻 > 有氧 > HIIT；亚型中**等长靠墙静蹲（wall squat）**降收缩压最有效，跑步降舒张压最有效 [8]。
• Naci 2019 BJSM（391 项 RCT）：总体药物降压幅度大于运动；但在高血压人群中，耐力或动态抗阻运动的降收缩压效果与 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、利尿剂无可检测差异（间接比较，运动试验偏倚风险较高）[29]。
• 等长训练安全性（Hansford 2021 Meta，24 项 RCT，1143 名血压升高者）：诊室收缩压 -6.97 mmHg、舒张压 -3.86 mmHg；不良事件风险未增加（RR 1.12，0.47~2.68），约每 38 444 次训练发生 1 次不良事件；证据确定性低/极低 [30]。
• 临床含义：等长训练（握力、靠墙静蹲）设备要求低、单次耗时短，适合作为高血压人群的"附加"处方；但等长收缩时血压一过性升高，未控制的重度高血压者应先控制血压（见第 4 节）。

1.6 太极、气功（八段锦）、瑜伽

• 太极 vs 有氧 RCT（Li 2024 JAMA Netw Open，中国，342 例高血压前期）：12 个月时太极组诊室收缩压较有氧组多下降 2.40 mmHg（95%CI -4.39~-0.41）；24 小时动态和夜间收缩压也更低 [31]。
• 太极对原发性高血压 Meta（Liang 2020）：收缩压 WMD -12.47 mmHg、舒张压 -6.46 mmHg，并改善血脂、血糖与生活质量；纳入研究多为中国小样本、质量偏低，效应量可能被高估 [32]。
• 气功 Meta（Ching 2021，7 项 RCT，370 人）：收缩压 -10.66 mmHg、舒张压 -6.76 mmHg [33]。
• 瑜伽 Meta（Wu 2019 Mayo Clin Proc，3517 人）：收缩压约 -5.0、舒张压约 -3.9 mmHg；在高血压人群、每周 3 次、包含呼吸与冥想放松成分时降幅约 11/6 mmHg [34]。
• 评价：身心运动降压方向一致，且依从性好、适合中国中老年人；但目前没有以卒中发病为终点的太极/八段锦 RCT，对卒中的预防作用属于从危险因素推断。

1.7 中国人群证据

• 中国慢性病前瞻性研究（CKB，Bennett 2017 JAMA Cardiol）：487 334 名 3079 岁无心血管病成人，体力活动以职业活动为主。总活动量最高 vs 最低五分位，主要血管事件 HR 0.77（0.740.80）；每增加 4 MET·小时/日（约每天快走 1 小时），缺血性卒中风险降 5%、脑出血降 6%。职业活动超过 20 MET·小时/日后关联明显减弱（尤其脑出血）；在高血压人群中关联较弱 [35]。
• CKB 浙江桐乡子队列（Wang 2024）：53 916 人随访 11.4 年，2220 例缺血性卒中；最高 vs 最低五分位 HR 0.76（0.64~0.89），呈剂量-反应 [36]。
• 启示：中国人群总活动量中职业/家务活动占比大，平台评估时应区分休闲时间活动与职业活动；对退休或城市久坐人群，休闲运动是主要可干预部分。

2. 卒中后运动的指南推荐

2.1 AHA/ASA 科学声明（Billinger 2014）

• AHA/ASA 2014 科学声明《卒中幸存者体力活动与运动推荐》：卒中后体力活动不足普遍；证据明确支持有氧和力量训练；运动训练改善功能能力、日常生活活动能力和生活质量，并降低后续心血管事件风险；运动目标和处方必须个体化 [37]。
• （FITT 具体参数与运动前评估要求见第 4、5 节。）
• 之后有无更新：2026-10 在 Europe PMC 中检索 AHA 科学声明，未发现该声明的更新版；2016 年 AHA/ASA 成人卒中康复指南 [38] 已被 2026 版 [39] 替代，但 2014 运动声明本身仍是 AHA 关于卒中后运动处方最具体的文件。（⚠以 AHA 官网为准）

2.2 AHA/ASA 2026 成人卒中康复与恢复指南（Richards 2026）

• 替代 2016 版；文献检索截至 2025 年 10 月；新增/修订内容包括合并症评估与治疗、骨折风险、防跌倒、技术辅助康复、照护者支持、社会参与、复工与驾驶 [39]。
• ⚠ 本环境无法获取指南全文（仅摘要），关于有氧/体能训练的具体条目与 COR/LOE 未能核实，需由人工从全文补录。

2.3 加拿大卒中最佳实践推荐（CSBPR）第 7 版康复模块 2025 更新

• 分三部分发表：康复规划 [40]、促进功能恢复的康复实施（包括上下肢、有氧功能、平衡、移动、跌倒风险、痉挛等，有氧训练见其第 4.4 节）[41]、优化活动与社区参与 [23]。
• 第二部分（含有氧训练具体条目）在本环境只能获取摘要，具体 FITT 参数与证据等级未能核实（⚠）。
• 第三部分全文已核实的与运动相关条目 [23]：
  • 有监督的运动，最好每周 ≥3 次，用于减轻轻度抑郁症状（强推荐，高质量证据）和中度抑郁症状（强推荐，中等质量证据）；
  • 明显淡漠者可提供运动或音乐治疗等非药物干预（强推荐，低质量证据）；
  • 卒中后疲劳：渐进性运动和逐步恢复活动，以改善去适应和体力耐受（强推荐，低质量证据）；
  • 认知：有氧运动可用于改善注意力、工作记忆和执行功能（强推荐，中等质量证据）；认知康复应同时采用特定领域训练和整体性策略（如体力活动与运动）（强推荐，高质量证据）；
  • 社区：卒中患者应能获得循证的社区运动项目（强推荐，高质量证据），并引用了《加拿大卒中社区运动推荐》（第 3 版，2021）。

2.4 英国与 NICE

• 英国和爱尔兰国家卒中临床指南 2023：综述文章指出，新版在长期管理部分"更强调在自我管理框架下进行体力活动以提高心肺适能"，并建议用家庭血压监测指导降压，家庭收缩压目标一般 <125 mmHg [42]。（⚠指南原文中运动频率、强度的具体条目在本环境未能获取）
• NICE NG236（2023 年 10 月更新，成人卒中康复）：BMJ 2024 发表了推荐摘要 [43]。⚠据记忆，NICE 2023 建议对能耐受者提供每天至少 3 小时、每周 5 天的卒中康复治疗，并建议卒中后患者参与规律体力活动/体能训练；本环境只能获取 BMJ 摘要的导言部分，具体条目未能核实。

2.5 美国其他相关指南

• AHA/ASA 2021 卒中/TIA 二级预防指南（Kleindorfer）[44]：⚠据记忆，"体力活动不足"一节建议有能力的患者进行至少中等强度有氧运动（最少每次 10 分钟、每周 4 次），或高强度有氧运动（每次至少 20 分钟、每周 2 次）；对愿意增加活动的患者转介到行为导向的综合项目是合理的；有残疾者至少在开始阶段由物理治疗师或心脏康复专业人员监督。以上条目与推荐级别（COR/LOE）未能获取全文核实，引用时须核对原文。
• AHA/ASA 2024 卒中一级预防指南（Bushnell）[45]：替代 2014 版；⚠体力活动相关推荐条目与级别未能获取全文核实。

2.6 中国指南

• 中国卒中学会（CSA）2019 卒中康复指南（英文执行摘要，Stroke Vasc Neurol 2020）——全文已核实 [13]：
  • 病情稳定（生命体征平稳、症状体征不再进展）后尽早开始循序渐进的康复训练（I 级推荐，A 级证据）；
  • 不推荐发病 24 小时内进行早期活动，因其可能降低 3 个月良好结局的可能性（III 级推荐，B 级证据；引用 AVERT）；
  • 轻中度卒中患者发病 24 小时后可进行床旁康复和早期离床活动，必要时在监督下循序渐进（IIa 级，A 级证据）；早期康复每天至少 45 分钟较合理，之后可适当增加强度（IIa 级，B 级证据）；
  • 卒中后 VO2peak 降至 822 mL/kg/min（约为同龄同性别人群的 53%），**独立生活所需的 VO2peak 约为 1518 mL/kg/min**；
  • 应评估卒中后体力活动水平和日常生活相关活动（IIa 级，C 级证据）；应尽早进行心肺功能评估（I 级，B 级证据）；
  • 推荐个体化康复方案改善心肺功能（I 级，B 级证据）；卧床患者应接受规律的运动康复训练；下肢肌力足够者推荐加强心血管适应性训练（IIa 级，B 级证据）；重症患者建议床旁肌力训练和呼吸康复（IIa 级，B 级证据）；
  • 运动可作为改善卒中后认知和记忆的辅助手段（IIa 级，C 级证据）；运动疗法可用于卒中后抑郁的综合治疗（IIa 级，B 级证据）；
  • 个体化有氧运动和力量训练可降低卒中后骨质疏松和骨折风险（IIa 级，B 级证据）。
• CSA 2019 高危人群管理指南（一级预防）——全文已核实 [46]：
  • 推荐适当的体力活动以降低卒中风险（I 级，B 级证据）；
  • 老年人和高危人群应在进行较安全的最大运动耐量试验后制订个体化运动方案；
  • 健康成人每周 3~4 天、每天至少 40 分钟中等至高强度有氧运动（如快走、慢跑、骑车）（I 级，B 级证据）；
  • 久坐工作者每坐 1 小时应起身活动几分钟，即使每周规律运动已达标者也应如此（I 级，C 级证据）。
• 中华医学会神经病学分会《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》、《中国脑血管病一级预防指南 2019》等中文指南：Crossref 未收录其 DOI，本环境未能核实其体力活动条目（⚠未核实）。

2.7 各指南对比与不一致之处

3. 卒中后运动的证据

3.1 Cochrane 体能训练系列综述（2020 版及 2025—2026 拆分版）

Saunders 2020（CD003316.pub7）：75 项研究、3017 例（多为能步行者）。死亡无差异；有氧训练改善残疾评分（SMD 0.52，0.19~0.84，中等确定性），混合训练 SMD 0.23；有氧训练 VO2peak +3.40 mL/kg/min；未发现严重不良事件；对情绪、生活质量、认知数据不足 [48]。该综述现已拆分为三篇：

要点：

1. 安全性确定：三篇综述均未见与训练相关的严重不良事件模式，死亡无增加（高确定性）。
2. "练什么得什么"（训练特异性）：有氧训练提高心肺适能和步行；抗阻训练提高肌力但不直接提高步速；组合与有氧训练改善平衡。
3. 二级预防终点（复发、心血管事件）目前没有证据显示减少——事件数少、随访短，不能据此得出"无效"的结论。
4. 大部分研究纳入能独立步行者，重度残疾、不能步行者证据稀少。

3.2 卒中后心肺适能：起点很低

• Smith 2012 系统综述（41 项研究）：卒中后 VO2peak 为 8~22 mL/kg/min，相当于同龄同性别健康人的 26%~87%；多数研究纳入轻型卒中，重型卒中者可能更差；未见 VO2peak 随时间自然恢复 [12]。常被概括为"卒中幸存者心肺适能约为同龄人的一半"——这是对 26%~87% 区间的粗略概括。
• 临床意义：中国 CSA 2019 康复指南指出，独立生活所需的 VO2peak 约为 15~18 mL/kg/min，卒中后 VO2peak 约为同龄同性别人群的 53% [13]——许多卒中幸存者的心肺储备已接近或低于独立生活的门槛。这也是卒中后疲劳、久坐、复发风险升高的共同生理基础 [37,49]。
• AEROBICS 2019（国际专家共识，加拿大牵头）：强调卒中后应常规筛查并开具有氧运动处方，2019 版新增 115 篇文献和 2 条处方相关推荐；证据质量从低到高不等 [49]。（具体筛查与处方条目全文不可得，第 5 节 FITT 参数以 AHA 2014 声明和 RCT 方案为主，凭记忆处已标注。）

3.3 高强度间歇训练（HIIT）与高强度步行训练

慢性期（>6 个月）

亚急性期（住院康复期）

• DOSE 试验（Klassen 2020 Stroke）：加拿大 6 家康复中心，n=75，卒中后 1~4 周开始。DOSE1（1 小时/天、5 天/周，有氧分钟数与步数为常规的 2 倍以上）和 DOSE2（2 小时/天，4 倍以上）4 周后 6MWT 分别较常规多 61 m 和 58 m，获益保持至 1 年 [53]。
• FIRST-Oslo（Moore 2020 Stroke）：住院康复实施高强度踏步训练（目标 70%~85% 最大心率）后，日均步数 5777 vs 3917；舒适步速提高 0.39 vs 0.16 m/s，最快步速 0.47 vs 0.17 m/s；Berg 平衡量表、6MWT 改善也更显著（准实验设计，非随机）[54]。

指南层面

• 美国物理治疗协会神经分会临床实践指南（Hornby 2020 JNPT，慢性期 >6 个月、能步行者）：
  • 强推荐：中-高强度步行训练（或虚拟现实训练）以提高步速和步行距离；
  • 弱推荐：中-高强度力量训练、循环训练、功率车训练；
  • 强烈不推荐（为改善步速/距离）：减重跑台训练、机器人辅助步行训练、不结合虚拟现实的坐/站位平衡训练；
  • 核心理念：大量任务特异性的步行练习 + 足够心血管强度 [15]。
  • 强度参数常被引用为 60%~80% HRR 或 70%85% 最大心率、Borg RPE 1517（⚠该具体数值来自对 CPG 全文的记忆，摘要未列出；FIRST-Oslo 使用 70%~85% 最大心率 [54]，HIT-Stroke 使用 >60% HRR [14] 可佐证）。

解读：

1. 在能独立步行的慢性卒中患者中，"强度"是步行能力改善的关键剂量参数，高强度（含 HIIT）优于中等强度；但需≥8~12 周才拉开差距 [14]。
2. 训练提高"能力"（步速、6MWT）不等于提高"日常活动量"（步数）：Boyne 2024 Meta 和 Thompson 2024 RCT 都显示单纯高强度训练不增加日常步数（见 6.1）[50,20]。
3. HIIT 证据人群偏轻症、偏年轻男性，推广到高龄、重症、合并心脏病者须谨慎，宜在监督下开始 [52]。

3.4 平衡训练与防跌倒

• Cochrane 2019（Denissen）：14 项研究、1358 人。运动可能降低跌倒次数（发生率）（率比 0.72，95%CI 0.540.94，低质量证据），但不减少跌倒人数（RR 1.03，0.901.19，极低质量）；仅纳入低偏倚研究时跌倒率也无显著差异（0.88，0.65~1.20）。运动以外的干预（出院前家访、单光眼镜、助行器）证据极少 [55]。
• Scrivener 2026 Meta（社区居住者，3 项以跌倒为主要结局的 RCT，n=677）：跌倒率 IRR 0.84（0.62~1.15，不显著），跌倒人数 RR 0.98；步速小幅提高 0.04 m/s [56]。
• 有氧、组合、抗阻训练均可小幅改善平衡（SMD 0.25~0.45）[9,10,11]。
• 结论：卒中后平衡训练能改善平衡功能，但能否减少跌倒的证据仍弱且不一致；防跌倒需多因素干预（药物、视力、环境、骨质疏松、辅具），不能只靠运动。与 WHO 对老年人"每周≥3 天平衡+力量多成分活动"的推荐一致 [4]。

3.5 太极、八段锦、气功用于卒中后

• Park 2022 Meta（27 项 RCT：太极 18、气功 9；n=1919）：改善步行能力（Hedges g 0.81）、动态平衡（g 1.04）和 ADL（g 0.43）；≤12 周的项目即有效 [57]。
• Wei 2024 八段锦 Meta（24 项研究，以中国研究为主）：Berg 平衡量表 MD +7.99 分，Fugl-Meyer 总分 +7.17，Barthel 指数 +9.43，生活质量改善；步行功能结果不稳定；证据多为低-中质量 [58]。
• 身心运动与卒中后抑郁：居家运动网络 Meta 中身心运动（尤其太极）排序最优（极低确定性证据）[59]。
• 评价：方向一致、安全、成本低、文化接受度高，适合作为社区/居家维持期项目；但纳入研究多为中国单中心小样本，效应量可能偏大，偏倚风险需注意。站立困难者可选坐式太极/坐式八段锦（⚠坐式版本的独立证据有限）。

3.6 运动对卒中后认知、抑郁、疲劳的作用

3.7 运动对血管危险因素与复发（二级预防）

• 血压：Wang 2019 BJSM Meta（20 项研究，n=1031）：卒中/TIA 后有氧运动使收缩压 -4.30 mmHg、舒张压 -2.58 mmHg；卒中后 6 个月内开始（-8.46 vs -2.33 mmHg）和结合健康教育（-7.81 vs -2.78 mmHg）者降幅更大；总胆固醇 -0.27 mmol/L；血糖、BMI 无变化 [18]。但 Cochrane 2026 汇总的有氧训练降收缩压仅 -2.12 mmHg 且不确定 [9]。
• 生活方式综合干预：Deijle 2017 Meta（22 项 RCT，2574 人）：收缩压 -3.6 mmHg；对心血管事件、死亡、舒张压、胆固醇无显著影响；含心肺适能训练、持续 >4 个月、使用 >3 种行为改变技术者降压更明显 [62]。
• 复发/心血管事件：三篇 Cochrane（2025—2026）均为"不增加也不减少"（高确定性），但事件数少、随访短（多 ≤12 个月），无法证明运动能减少卒中复发 [9,10,11]。观察性数据显示活动充足的卒中幸存者死亡风险显著更低（HR 0.26），但存在反向因果 [28]。
• 观察性证据：SAMMPRIS 试验药物治疗组（颅内动脉狭窄，n=227）中，随访期体力活动达标者 3 年内卒中、心梗或血管性死亡更少（多变量 OR 0.6，0.4~0.8），作者认为体力活动是此前被低估的危险因素 [63]。日本轻型缺血性卒中队列（n=166）：卒中后 3 个月日均步数 <6025 步者新发血管事件显著增多（阴性预测值 91.6%）[64]。
• 阴性/中性 RCT：PREVENT 试验（非致残性卒中/TIA 后 3 个月内，n=184，12 周运动 + 教育）仅舒张压（-3.2 mmHg）和 LDL-C（-0.31 mmol/L）短期改善，12 个月时不再维持，VO2peak 未改变——作者认为训练强度可能不足 [65]。
• 结论：运动作为二级预防的降压、改善心肺适能有 RCT 证据；直接减少复发目前没有 RCT 证据（证据空白，不是阴性结论）。AHA 2014 声明基于观察性和机制证据认为运动可降低后续心血管事件风险 [37]，表述比现有 RCT 证据更积极。

3.8 超早期活动的警示：AVERT 试验

• AVERT（Lancet 2015）：56 个卒中单元、2104 例，发病 24 小时内开始、更频繁、更大剂量的下床活动 vs 常规卒中单元护理。3 个月 mRS 02 比例 46% vs 50%（**调整 OR 0.73，95%CI 0.590.90**），超早期大剂量组预后更差；死亡 8% vs 7%（不显著）；制动相关并发症未减少 [16]。
• 预设剂量-反应分析（Bernhardt 2016 Neurology）：在固定首次活动时间和总量后，每日下床次数增加与良好结局相关（OR 1.13/次），而每日活动总分钟数增加与良好结局减少相关（OR 0.94）。结论：早期"短时、多次"优于"长时、大量" [17]。
• 启示：发病 24 小时内不宜进行大剂量下床活动；平台对急性期患者不推送运动方案，早期活动由卒中单元团队决定；出院后才进入体能训练处方。

3.9 水中运动

• Nascimento 2020 Meta（13 项 RCT，464 人）：与陆上运动相比，水中运动使步速提高 0.06 m/s、Berg 平衡量表提高 4.5 分（中等质量证据），肌力无差异；与不干预相比证据质量低。作者认为差异较小、临床意义有限，可作为按个人偏好选择的替代方式 [66]。
• Veldema 2021 Meta（28 项研究，961 人）：与不干预比，水中运动改善步行、平衡、情绪、生活质量、痉挛等；与陆上训练比，在平衡、步行、肌力、心肺适能等方面更优；Halliwick、Ai Chi 等成熟水疗方法效果最好，水中跑台最差；但总体证据不足以将其作为循证康复的常规手段 [67]。
• 适用：关节痛、肥胖、陆上平衡差者；须有专业人员和安全设施（入水/出水转移、防溺水、伤口/失禁/癫痫未控制者慎用（⚠禁忌条目凭记忆））。

3.10 社区运动项目

• FAME 项目（Pang 2005 JAGS RCT）：63 名 ≥50 岁、卒中 ≥1 年的社区居住者，每次 1 小时、每周 3 次、共 19 周的社区集体"体能与移动"训练。干预组心肺适能、6MWT、偏瘫侧下肢肌力改善更多，偏瘫侧股骨颈骨密度得以维持（对照组下降）；平衡、活动参与无组间差异 [68]。
• 加拿大 2025：卒中患者应能获得循证社区运动项目（强推荐，高质量证据）[23]。
• 社区和远程项目的意义在于维持：多数训练获益在停训后减退 [9]。

4. 运动安全

4.1 运动前评估：运动试验是否必需？

• AHA 2014 声明的总体立场：卒中幸存者常合并冠心病（无症状心肌缺血常见）、高血压、糖尿病，开运动处方前应评估病史、体格检查和用药；是否需要做症状限制性运动试验（伴心电监测）取决于计划的运动强度和心脏风险，低强度活动（如日常步行）不应因为做不了运动试验而被推迟 [37]。（⚠"低-中强度可免做运动试验、高强度前建议做"是对声明全文的记忆性概括，摘要没有逐条列出）
• ACSM 2015 运动前筛查新模式：不再按危险因素个数决定是否转诊，而是看 3 个因素：①目前是否规律运动；②有无心血管/代谢/肾脏疾病或相关症状体征；③计划的运动强度。理由是旧模式导致过多转诊、反而成了运动障碍；运动相关心血管事件多有先兆症状，且风险随体能提高而下降 [47]。按此框架推演，卒中后（属已知心血管病）且目前不运动的人，开始中等强度以上运动前宜经医学评估（⚠这是基于 ACSM 框架的推演；ACSM 原文对"心血管病"包含脑血管病的界定未在本环境逐字核实）。
• 早期运动试验的安全性：卒中/TIA 后 14 天内在卧式踏步机上做分级运动试验（轻型卒中/TIA，n=29）可安全完成，仅 1 例因 SpO2<85% 终止；测得 VO2peak 男性 16.2、女性 12.4 mL/kg/min [69]。亚急性卒中的次极量运动试验（13 项研究，452 人）无严重不良事件，最常用的终止标准是达到 85% 年龄预测最大心率 [70]。
• 实用分层（供平台规则引擎参考，须医生审核）：

4.2 禁忌证与终止运动标准

以下为心脏康复与卒中运动处方中的通用标准（⚠来源为 ACSM《运动测试与运动处方指南》及 AHA 2014 声明的通用条目，凭记忆整理，具体阈值以原文为准）：

当天暂不运动：

• 静息收缩压 >200 mmHg 或舒张压 >110 mmHg（⚠未核实）；
• 静息心率 >100~120 次/分，或新发心律不齐；
• 新发或加重的神经系统症状（疑似卒中复发/TIA：立即就医，不是"休息一下再说"）；
• 胸痛、明显气促、发热、急性感染；
• 血糖 <4.0 mmol/L（70 mg/dL），或明显高血糖伴酮症（⚠阈值参照 ADA 立场声明的通用建议 [71]，未逐字核实）。

运动中立即停止：

• 胸痛/胸闷、心绞痛样症状；头晕、晕厥前兆、意识改变；
• 新发言语不清、单侧无力/麻木加重、视物异常（卒中预警，立即呼叫急救）；
• 明显呼吸困难、面色苍白、冷汗、共济失调；
• 负荷增加时收缩压反而下降 >10 mmHg，或收缩压 >250 mmHg / 舒张压 >115 mmHg（⚠ACSM 运动试验终止标准，凭记忆）；
• 低血糖症状（心悸、出汗、手抖、饥饿感）；
• 关节剧痛、跌倒。

4.3 强度监测：心率与 RPE

• 心率法：常用心率储备（HRR，Karvonen 法）百分比：靶心率 = 静息心率 + (最大心率 − 静息心率) × 目标百分比。中等强度约 40%~60% HRR，高强度约 60%~80% HRR（HIT-Stroke 方案：中等强度组 40%→60% HRR，HIIT 组 >60% HRR [14]）。
• 服 β 受体阻滞剂者：比索洛尔使静息、有氧阈、无氧阈和最大负荷时的心率下降 1522 次/分，%HRmax 和 %HRR 法都不准确；可改用 RPE 或运动试验测得的通气阈，或调低心率法上限 [72]。一项研究纳入 102 例服药者，建议服 β 阻滞剂者目标心率取 60% HRR 或 80% HRmax（未服药者取 70% HRR 或 85% HRmax），最好以通气阈（VT1VT2）定强度 [73]。房颤患者心率不规则，同样宜用 RPE。
• RPE（Borg 自觉用力程度）：卒中亚急性期研究显示，RPE 在中等强度（60%70% VO2peak）时与实际强度较一致，在高强度（80% VO2peak）时个体差异大、明显低估 [74]。实用建议：中等强度目标为 Borg 620 分量表的 11~13 分（"有点累"），高强度 14~16 分；可同时用"谈话测试"（能说话但唱不了歌 ≈ 中等强度）（⚠RPE 分值对应关系为通用推荐，凭记忆）。失语、认知障碍者难以使用 RPE，应以心率、表情和呼吸观察为主。

4.4 合并症与特殊情况的调整

5. 分人群 FITT 运动处方表

5.0 制表依据与使用原则

• FITT = 频率（Frequency）、强度（Intensity）、时间（Time）、类型（Type），外加进阶（Progression）。
• 数值来源：WHO 2020 [4]、中国 CSA 2019 [46,13]、Cochrane 2025—2026 纳入研究的常用方案 [9,10,11]、HIT-Stroke 等 RCT 方案 [14]、AHA 2014 声明 [37]。
• AHA 2014 声明的 FITT 汇总表常被引用为：有氧 35 天/周，40%70% VO2 储备或 HRR（55%80% HRmax，RPE 1114），2060 分钟/次（或多次 10 分钟）；肌力 23 天/周，810 个动作，13 组 × 1015 次，50%80% 1RM；柔韧 23 天/周，每个牵伸保持 1030 秒；神经肌肉（平衡、协调，如太极、瑜伽）2~3 天/周（⚠该汇总表全文不可得，数值凭记忆，使用前须核对原文）。
• 人群划分可用功能性步行分级（FAC，0~5 级）：FAC 45 = 独立步行；FAC 23 = 需监护或轻度扶助；FAC 0~1 = 不能步行或需大量帮助（坐轮椅者）。
• 所有处方均需完成第 4 节的安全评估；平台只给出框架，具体参数由医生/康复治疗师确认。

5.1 一级预防高危人群（高血压、糖尿病、房颤、血脂异常、肥胖、TIA 后等）

合并症提示：

• 高血压：血压未控制（⚠如静息 ≥160/100 mmHg）时先控压再做高强度/大负荷训练；全程不屏气。
• 糖尿病：用胰岛素/磺脲类者运动前后测血糖、随身带糖 [71]。
• 房颤：用 RPE 而非心率控制强度；服抗凝药者避免对抗性和高跌倒风险项目；运动训练可能减少房颤复发 [75]。
• 老年高危人群：中国指南建议先做运动耐量试验再制订方案 [46]；ACSM 新模式下无症状、只做中等强度者可不做 [47]（两者存在差异）。

5.2 卒中后能独立步行者（FAC 4~5；轻型卒中/TIA；慢性期社区居住者）

• 训练要配合行为干预（步数监测 + 每日反馈 + 目标设定 + 教练），否则日常步数不会增加 [20]。
• 已有证据最充分的组合：中-高强度步行训练 + 抗阻训练 + 平衡训练（Hornby CPG 强推荐中高强度步行训练 [15]；Cochrane 组合训练改善步速和平衡 [10]）。

5.3 卒中后需辅助步行者（FAC 2~3；用助行器/四脚拐，或需他人监护/轻扶）

• 注意：Hornby CPG 的推荐只适用于不需大量身体扶助的慢性期步行者，对需大量扶助者未必适用 [15]；住院康复期加大有氧和步数剂量可改善步行耐力（DOSE、FIRST-Oslo）[53,54]。
• 本组跌倒风险最高：训练必须有人陪同或在治疗师监督下进行；家庭环境改造见 08 专题。

5.4 坐轮椅或站立困难者（FAC 0~1）

• 证据现状：Cochrane 纳入的研究绝大多数是能步行者 [9,11]，本组的运动证据很少，处方主要依据生理原理和专家意见。

5.5 卧床或急性/早期阶段（与康复治疗衔接）

• 平台定位：急性期和住院期不由平台推送运动处方，平台只做宣教（为什么不能急于大量下床）、记录与出院衔接。

5.6 通用进阶与再评估

1. 进阶顺序：先延长时间 → 再增加频率 → 最后提高强度；每次只调整一个变量（⚠经验原则）。
2. 再评估节点：开始后 4 周、12 周、6 个月、此后每 6~12 个月；内容包括 6MWT、10 米步速、Berg 平衡量表或 TUG、30 秒坐站、日均步数、MVPA 分钟数、静息血压、Borg RPE 反应、跌倒次数。
3. HIIT 在第 4 周与中等强度效果相近，8~12 周才拉开差距——依从性维持到 12 周是关键 [14]。
4. 训练停止后获益会减退（多数 Cochrane 结局在随访期不再显著）[9,10]——运动需要终身维持，社区和居家项目是承接 [23,68]。

6. 依从性、行为改变与随访指标

6.1 卒中后体力活动现状

• Fini 2017 系统综述（103 篇，5306 人）：亚急性期平均 5535 步/日，慢性期 4078 步/日；健康对照约 8338 步/日；无论病程长短，久坐时间均占监测时间的 78% 以上；急性期卧床时间约占 45% [19]。
• NHANES 卒中幸存者：70.3% 活动不足，42.3% 每日坐 ≥8 小时 [28]。

6.2 哪些干预能真正提高日常活动量？

6.3 随访指标的选择

国际共识（Fini 2023，16 个国家的研究者、临床医生、患者与照护者共 65 人）：中高强度体力活动（MVPA）时间和每日步数是卒中后最重要的体力活动结局；推荐器械：强度用 ActiGraph/Actical/Activ8，久坐/站立时长用 activPAL，步数用 StepWatch（Step Activity Monitor）；问卷推荐 IPAQ、PASE [86]。

7. 对慢病管理平台的启示

1. 分层运动处方引擎：按"一级预防高危 / 卒中后 FAC 45 / FAC 23 / FAC 0~1 / 急性住院期"5 层自动匹配第 5 节的 FITT 模板；医生或治疗师确认后才下发。急性期（发病 24 小时内）和住院期不推送处方，只推送"为什么不能急于大量下床活动"的宣教（AVERT、CSA 2019）[16,13]。
2. 运动前安全筛查问卷 + 红旗规则：近期胸痛、晕厥、未控制的高血压、心衰症状、低血糖史、服 β 受体阻滞剂/胰岛素/抗凝药、跌倒史、骨质疏松、偏瘫肩痛，作为必填项；命中高风险项→提示先就诊或在监督下开始（第 4 节）。运动中出现新发言语不清、单侧无力加重→弹出"立即拨打 120"的卒中预警，而不是"休息一下"。
3. 核心随访指标（按优先级）：①日均步数（可穿戴设备佩戴在非偏瘫侧踝部，手机/腰部计步在慢速步行时严重低估）[78]；②每周 MVPA 分钟数（目标 150 分钟）[86,4]；③每日久坐时长和最长连续久坐时间；④家庭血压；⑤定期能力测评（6MWT、10 米步速、TUG/Berg、30 秒坐站）。步数分级目标：<4000（卒中后慢性期平均值 [19]）→ ≥6000（[64]）→ ≥7000~8000 步/日 [5]。
4. 行为改变模块，而不只是"计步"：单纯佩戴设备无效 [79]；有效的是"步数监测 + 每日反馈 + 个体化目标 + 逐步提高目标 + 教练/随访"（Thompson 2024 RCT，+1542 步/日）[20]，并使用 >3 种行为改变技术 [62]。可设计：每周自动调高目标（+500~1000 步）、达标打卡、医生/治疗师远程点评、家属参与。
5. 强度指导用 RPE + 谈话测试：内置 Borg 6~20 分量表图示和"能说话不能唱歌"提示；对服 β 受体阻滞剂和房颤患者默认关闭心率区间提示、改用 RPE [72,73]；失语或认知障碍者由照护者代填。
6. 久坐提醒：每坐 60 分钟推送"起身活动几分钟"（CSA 一级预防 I 级推荐 [46]）；但应向医生说明卒中后减少久坐的干预目前尚无有效性证据 [81]，提醒功能宜作为可选项，并评估效果。
7. 中国特色运动库：太极、八段锦（含坐式版本）作为降压与卒中后平衡的可选项目，附带证据等级说明（降压 RCT 证据较好 [31]；卒中后平衡 Meta 证据为低-中质量 [57,58]）；高血压人群加选等长握力/靠墙静蹲（降压效果最大 [8]，注意不屏气）。
8. 宣教要点（患者语言）："动一点比不动好，多动更好" [2,4]；"力量训练不会让手脚更僵" [76]；"运动能降血压、改善情绪和疲劳，但不能代替降压药和抗血小板药" [18,9]；"运动的好处停练就会消失，要长期坚持" [9]。
9. 结局与质量指标（平台运营/科研用）：处方开具率、12 周依从率（HIIT 获益需 ≥12 周 [14]）、步数达标率、跌倒发生率、运动相关不良事件率、血压达标率；为将来评估"运动是否减少复发"这一证据空白积累真实世界数据 [82]。
10. 证据标签：平台内每条运动建议标注来源与级别（指南推荐 / Cochrane / RCT / 观察性 / 专家意见），本文中标「⚠未核实」的条目（如 AHA 2014 FITT 汇总表数值、AHA 2021/2024 指南条目、NICE/英国指南具体条目、终止运动的血压阈值）上线前需由人工对照原文核实。

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